Servicios de consulta para catarata: aumentar su utilización y crear demanda para los mismos

Victoria Francis
Ex-editora, Community Eye Health Journal, ICEH,
London School of Hygiene and Tropical Medicine,
Keppel Street, London WC1E 7HT, Inglaterra

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Introducción

La idea de este tema nació de un miembro del comité editorial que señaló: “Sabemos bastante sobre cómo proveer servicios de consulta para catarata, pero lo que no sabemos es cómo conseguir más pacientes”. En ésta edición, Tan, hace una ilustración gráfica de una clínica en China, reflejando el desequilibrio entre la provisión y el uso de los servicios de consulta de catarata; un departamento totalmente equipado con tecnología de avanzada y 24 oftalmólogos, efectuó menos de 100 cirugías en un año.

Por supuesto que ésta preocupación no es algo nuevo. Seis años atrás, el Community Eye Health Journal (CEHJ) incluyó un artículo que trataba acerca de reducir las barreras para la cirugía de catarata.

Más recientemente, Muhit2 dirigió la atención a las barreras al tratamiento de catarata en la infancia. Mucho de este tema fue cubierto en la edición número 58 de la revista en inglés (2006). Además, la literatura en salud ocular, continúa incluyendo informes de diferentes partes del mundo, basados en estudios para evaluar las barreras que existen para acceder a los servicios de consulta de catarata.

El equilibrio entre la oferta y la demanda

Promover el uso de los servicios de consulta para catarata requiere un equilibrio entre la oferta y la demanda. En este número, nos enfocamos más en el uso que en la oferta de los servicios. Standing identifica dos componentes con respecto a la cuestión de la demanda: “Uno, es el entender los comportamientos tendientes a cuidar la salud y los patrones de uso con un enfoque que intenta cambiarlos o satisfacerlos de una mejor manera. El otro, es el de encontrar maneras de aprovechar el lado de la demanda para impulsar un cambio y mejorar la receptividad del lado de la oferta. Mientras que el primer componente es bien reconocido, la comunidad de salud ocular ha prestado menos atención al segundo componente, el cual engloba las ideas expresadas en el Informe de Desarrollo Mundial 20044 con respecto a mejorar el servicio a la gente pobre. La noción de responsabilidad está conectada con la noción de “empoderar” (dar poder) y captar las voces de los consumidores. Para poder lograr esto con éxito, se requiere ganar la confianza y la motivación para que los pacientes se dediquen ellos mismos a los servicios y para que las comunidades jueguen un papel en moldear estos servicios, a fin de satisfacer sus necesidades.

Hay tres preguntas principales relacionadas al uso de servicios de salud. ¿Son accesibles? La respuesta está en la ubicación geográfica correcta, disponibilidad de transporte y factores organizacionales así como los momentos en que se brindan estos servicios. ¿Están al alcance de sus bolsillos? Necesitamos evaluar los costos directos de las tarifas, los costos indirectos de transporte, alimentos y pérdida de ganancias y el impacto de estos costos, en el sustento de los hogares. Finalmente, ¿Son los servicios aceptables para los pacientes, y sus familias? La confianza en la calidad de la atención clínica, la aceptabilidad cultural a la manera en que estos servicios, son brindados, la comunicación interpersonal y la dignidad brindada a los pacientes son factores relevantes para esto. Los desafíos específicos de los servicios de consulta para catarata son tratados en los artículos de este número.

Haciendo accesibles los servicios de consulta para catarata

Lewallen y Courtright consideran los problemas particulares, que enfrentan las mujeres. La desventaja “ debida al género” implica que, las mujeres no sólo están afectadas de manera desproporcionada por catarata, sino que también tienen menos acceso a formación, mayores barreras para trasladarse hasta los servicios y también mayor “resignación” a la ceguera, ya que al estar confinadas a cumplir roles domésticos, hace la discapacidad de la mujer menos aparente que la pérdida de movilidad que experimentan los hombres. El artículo establece una “estrategia puente” para acercar a las pacientes de género femenino a los proveedores de servicios tanto geográficamente (a través de alcances (extramuros) y provisión de transporte) como culturalmente (a través de orientación apropiada además de involucrarlas con redes sociales).

Poniendo los servicios de consulta para catarata al alcance del bolsillo

Es importante ubicar la asequibilidad de los servicios de consulta para catarata, dentro del panorama de asequibilidad de los servicios de salud en general. Existe un conjunto sustancial de pruebas, al respecto del impacto catastrófico, de la enfermedad, que se desencadena por la pérdida de ingresos y los desembolsos varios para acceder a la atención médica.

Xu y cols,5 definen el gasto en salud como catastrófico si las contribuciones de la unidad doméstica al sistema de salud exceden el 40% luego de que las necesidades de subsistencia han sido satisfechas. Si los hogares sufren impactos financieros como resultado de condiciones de salud, agudas y serias, no es sorprendente que un evento considerado parte del envejecimiento natural y sin consecuencias que ponen en riesgo la vida, ocupe un lugar de baja prioridad en lo que se refiere al gasto doméstico.

El tratamiento para catarata debería ser asequible para hogares y su precio debería estar basado en la disponibilidad de recursos. Un número de programas han luchado con el tema de la asequibilidad y han diseñado estrategias y fórmulas creativas (ver recursos útiles en la página 24). El estudio de caso de China en este número, demuestra el “desequilibrio serio existente entre costos hospitalarios de cirugía de catarata y recursos de los que dispone la gente”. Las investigaciones llevadas a cabo en comunidades, revelaron que, las personas estarían dispuestas a pagar una cirugía de catarata, si costara un máximo de 25% de sus ingresos anuales; en China una cirugía de catarata puede costar tanto como los ingresos anuales. Al acercar los servicios a la gente, estableciendo comunicación y redes de referencia e introduciendo una escala de precios de varios niveles para personas de diferentes ingresos, fue posible aumentar el volumen de operaciones de catarata así como el ingreso neto de los hospitales.

Haciendo aceptables los servicios de catarata

La aceptación se refiere a cuan cómodos se sienten los pacientes al usar los servicios y surge la cuestión del distanciamiento cultural entre proveedores y beneficiarios. Es ampliamente aceptado que persuadir a las personas para utilizar los servicios es frecuentemente mejor realizado por aquellos más cercanos a la comunidad. Estas personas han recibido un rango de títulos tales como motivadores, “buscadores” de casos de catarata, etc. El estudio de caso de Nigeria describe la expansión del rol de los “distribuidores comunitarios” de Ivermectina. El caso de estudio de México, ilustra cómo la demanda para la atención ocular, fue estimulada por trabajadores de la comunidad que integraron la atención ocular con sus otras funciones y pudieron proveer un servicio que la gente valora, por ejemplo, lentes para presbicia. El caso de estudio de Camboya describe como los servicios de alcance (extramuros o “outreach”), pueden ayudar a reducir la brecha entre la gente y los servicios médicos, pero también advierte que esto depende de una buena orientación. Esto podría no ser suficiente, para que las personas den el paso del punto de ser identificados como candidatos a servicios de consulta de catarata, a realmente decidir ser operados.

Para muchos pacientes, el ambiente hospitalario poco familiar y las experiencias previas de haber sido tratados de manera no muy cortés o sensible por el personal médico, puede conducirles a estar reticentes a someterse ellos mismos a la dura prueba de la cirugía de catarata. Esto plantea el tema del lado de la oferta. ¿Cuán aceptable culturalmente es el ambiente hospitalario? ¿Son encaradas las necesidades femeninas, por ejemplo, a través de áreas de espera y habitaciones separadas para mujeres, disponibilidad de orientadoras mujeres y servicios sanitarios privados? ¿Se hace todo lo posible para asegurar la dignidad de los pacientes? La confianza está cercanamente vinculada a la aceptabilidad. La confianza en los servicios se obtiene a través de la experiencia; la reputación se logra a través de una historia de resultados quirúrgicos buenos y el testimonio de pacientes satisfechos. Sin embargo, como se destaca en algunos de estos artículos, la confianza también puede ser menoscabada por la percepción de que los servicios ofrecidos por agencias externas son mejores. Tan hace referencia a la “enorme oleada de problemas” que puede surgir, luego de programas que vienen por única vez ofreciendo servicios sin costo. Cains y Sophal describen que la frecuente actitud de desconfianza a los cirujanos entrenados localmente, es agravada cuando un equipo quirúrgico extranjero llega, provee cirugías libres de costo y menoscaba la confianza que había sido ganada gradualmente por los oftalmólogos locales.

Ogoshi también hace referencia al problema que surge de programas oculares cortos, que amenazan la sustentabilidad de los hospitales con atención ocular permanente.

Aumentando la motivación para responder a los servicios de consulta para catarata

Encarar las barreras existentes para la respuesta a cirugías es crucial, pero puede ser que esto no sea suficiente. Las personas deben ser motivadas para actuar. Las razones o motivos para cambiar algún comportamiento o la forma de gastar dinero y energía para adquirir algo, son descritos en términos de mercadeo, como “impulsos del consumidor”. Este concepto capta la noción de la tensión interna entre el estado ideal deseado (visión para uno mismo o un miembro familiar) y el estado real (visión disminuida o perdida). Esto desencadena motivación, impulsando al individuo y a los familiares cercanos a buscar soluciones. La información que la catarata es curable puede no desencadenar un impulso suficiente para responder a los servicios. Sin embargo, el valor otorgado a la visión durante la vida útil, podría proveer la motivación para actuar. Cada contexto es diferente y es por esto que, los métodos cualitativos, van adquiriendo valor como una manera de entender el modo de pensar y la motivación de los usuarios.

Aumentando la responsabilidad

El valor de involucrar a pacientes satisfechos es algo muy reconocido. Quizá también los pacientes no tan satisfechos tengan un papel que jugar. Esto sería potencialmente delicado, pero el entendimiento a profundidad de sus experiencias y razones de insatisfacción, podría otorgar luz a los proveedores para ofrecer mejores servicios a los pacientes.

Es interesante notar en el artículo escrito por Kuper y cols, que la metodología de Evaluación Rápida de Ceguera Evitable (RAAB, por sus siglas en inglés), incluye una pregunta para aquellos que han experimentado una cirugía de catarata, para averiguar los detalles de la operación, incluyendo su satisfacción.

Conclusión

Mucho ha sido escrito sobre aumentar la respuesta a los servicios de consulta para catarata. En este número de RSOC (Revista de Salud Ocular Comunitaria), presentamos experiencias recientes y estudios de casos sobre lo que se refiere al aumento de respuesta y demanda de servicios de catarata en grupos específicos (mujeres) y poblaciones en China, México, Nigeria y Camboya.

Referencias

1 Lewallen S and Courtright P. Recognising and reducing barriers to cataract surgery. Comm Eye Health J 2000;13(34): 20-21.
2 Muhit M. Childhood cataract: home to hospital. Comm Eye Health J 2004;17(50): 19-22.
3 Standing H. Understanding the 'demand side' in service delivery: definitions, frameworks and tools from the health sector. DFID Health Systems Resource Centre Issues Paper, Marzo 2004. www.dfidhealthrc.org/publications/health_service_delivery/Standing.pdf (visto en Nov 2006).
4 The World Bank. World Development Report 2004: Making services work for poor people. http://publications.worldbank.org/ecommerce/ (visto en Nov 2006).
5 Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJ. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet 2003 Jul 12;362(9378): 111-7.