Aumentando el volumen de cirugía de catarata: una experiencia en China rural

Leshan Tan
Director de ORBIS International,
China, 176 Qingnian Road,
Kunming, China

Catarata: la situación en China

El 18% de las personas ciegas del mundo vive en China. El país alberga una de las más grandes poblaciones de ciegos del mundo, aproximadamente 6.6 millones. La catarata es la principal causa de ceguera en China, representando casi el 50% de los casos. Se estima que China también tiene la población de envejecimiento más rápido del mundo. Para el 2020, se espera que la población de mayores aumente en un 90%, alcanzando 240 millones de personas. En el 2005, se llevaron a cabo aproximadamente 600.000 operaciones de catarata en China, comparado 1.5 millones de operaciones LASIK. La tasa de cirugía de catarata (CSR, por sus siglas en inglés) en China es de aproximadamente 450-460, comparada 3,700 en India.

¿Qué ocurre con los servicios de consulta para catarata en China?

A partir de los hechos mencionados, es fácil poder ver la gravedad de la situación de China en lo que respecta a catarata. La población que envejece rápidamente empeora el problema. Mientras la economía de China se ha desarrollado rápidamente, sus servicios sociales básicos se han quedado atrás, particularmente los servicios de atención médica en áreas rurales. El 90% de la población rural (aproximadamente 700 millones) se encuentra marginada del sistema de atención médica. La reforma del sistema de salud de China desde los años ochenta, no ha resultado en una inversión suficiente del gobierno. El gasto del gobierno en salud representó sólo 17% del gasto total que hizo el país en el 2004, comparado con el 40% en 1980.1 El gobierno está gradualmente reduciendo su subsidio a hospitales públicos; éstos van gradualmente convirtiéndose en hospitales orientados a las ganancias y por consiguiente, apuntan principalmente a los ricos.

La Tasa de Cirugía de Catarata (TCC o CSR, por sus siglas en inglés) baja, es causada principalmente por un serio desequilibrio entre costos hospitalarios de cirugía de catarata y la disponibilidad de recursos de pacientes.2 En China occidental rural, el ingreso anual neto per capita es de aproximadamente US$224 (RMB 1.854,9),3 mientras que los costos de cirugía de catarata a nivel de hospital de condado varía entre US$200 y US$300. Estos precios aumentan hasta US$380-500 en hospitales provinciales y oscilan entre US$630 y US$1.000 en grandes ciudades como Beijing y Shangai. Es comúnmente aceptado que, una simple operación de catarata en China, puede costar a los pacientes tanto como un año de ingresos. Cuando los costos indirectos como transporte y albergue son considerados; se vuelve virtualmente imposible para los pacientes rurales acceder a cirugía de catarata en una gran ciudad. Es por esto que es bastante común encontrar en China un hospital bien equipado, con cirujanos de catarata competentes, pero con muy pocos pacientes. En un hospital a nivel provincial que el equipo de ORBIS visitó el año pasado, el departamento de oftalmología estaba totalmente equipado con tecnología de avanzada y tenía 24 oftalmólogos, pero realizaba menos de 100 cirugías de catarata por año. El precio mínimo para una operación de catarata en este hospital era US$400 (ej. el doble del ingreso anual promedio).

La situación de los servicios de catarata en áreas rurales es aún peor que la existente en hospitales provinciales. Se observa un círculo vicioso en hospitales de condado: los hospitales pretenden que los pacientes paguen tanto como la Oficina de Administración de Precios lo permita; el precio alto hace de la cirugía de catarata algo menos atractivo para los pacientes; menos pacientes significan menos oportunidades para que los médicos practiquen sus destrezas quirúrgicas y mejoren la calidad de atención. La baja calidad hace que los pacientes confíen menos en los médicos, entonces menos pacientes vienen al hospital, lo cual a su vez significa que el hospital necesita desesperadamente compensar su déficit, imponiendo precio saltos para la cirugía de catarata.

Un número de autoridades del área de la salud y organizaciones preocupadas por la prevención de la ceguera, ofrecen operaciones de catarata libre de costo, para paliar el problema creciente de catarata que enfrenta China. Esto se hace a través de iniciativas como “Health Express” (Salud Expres), varios autobuses quirúrgicos así como también otros programas individuales. Mientras que estos programas son altamente elogiables, éstas iniciativas pueden crear una enorme oleada de problemas para los proveedores de atención ocular local que se quedan sin pacientes. Cuando las operaciones libres de costo dejan de estar disponibles, los nuevos pacientes se empeñan en esperar la siguiente intervención externa y son reticentes a someterse a cualquier tipo de cirugía pagada. Esto pone limitaciones graves a los prospectos de desarrollo futuro y la supervivencia a largo plazo de los hospitales de éstas áreas, ya que ningún gobierno, organización o individuo, puede ofrecer servicios de catarata sin costos, de forma permanente.

Lecciones de la práctica de campo de ORBIS

ORBIS International ha estado combatiendo la ceguera evitable en China desde 1982. En la medida en que ORBIS cambia su enfoque a las áreas rurales de China, donde existe una necesidad apremiante de mejorar los programas de prevención de ceguera, nuestro proyecto se enfoca cada vez más en entrenar oftalmólogos y enfermeras locales, para atender éstas poblaciones que no reciben atención.

En el año 2000, ORBIS lanzó un Proyecto de Condado Modelo de Prevención de la Ceguera , en el Condado de Wutai, Provincia de Shanxi. Se donaron equipos oftalmológicos al Hospital del Condado Wutai, el personal fue entrenado para llevar a cabo cirugías de catarata y se proveyeron los fondos para llevar a cabo un despistaje de catarata, en aproximadamente un cuarto de los 360.000 residentes del condado. A pesar de nuestros esfuerzos, el número de operaciones de catarata no aumentó sustancialmente. Aprendimos dos lecciones importantes de este proyecto. Primeramente, aprendimos que la insfraestructura, tecnología, entrenamiento y preparación quirúrgica oftalmológicos, así como los fondos para despistajes, por si solos, no son suficiente para aumentar el volumen de cirugía de catarata. En segundo lugar, que la asequibilidad, es el obstáculo principal que nos impide hallar una solución efectiva y duradera, para aumentar la tasa de cirugía de catarata.

Como resultado, comenzamos a hacer preguntas acerca de cómo:

?disminuir los costos de servicios de atención ocular, para que sean adecuados al nivel de ingresos de las áreas rurales de China

?maximizar los beneficios de los pacientes, mientras aseguramos la sustentabilidad del mercado local de atención ocular

?revertir el círculo vicioso de los servicios rurales de consulta por catarata.

Con las respuestas a éstas preguntas, Orbis China, implementó un plan para crear conciencia pública de la importancia de la salud ocular y para asegurarse que la atención ocular de calidad, estuviera fácilmente disponible, sustentable y asequible para todos. En marzo del 2004, iniciamos un proyecto rural en el Condado de Xiangyun, Provincia de Yunnan, para construir un centro moderno de prevención de enfermedades oculares, con el Hospital del Condado de Xiangyun, un hospital del gobierno. Diez meses más tarde, lanzamos otro proyecto rural en el Condado de Wuzhishan, en el altiplano central de la Provincia de Hainan. El proyecto hermano, el Hospital de Ojos Wuzhishan, es propiedad privada, pero está registrado como un hospital sin fines de lucro, propiedad de una ONG. Elegimos dos hospitales diferentes, para explorar dos maneras también diferentes, de aumentar el volumen de la cirugía de catarata en China.

El Condado de Xiangyun tiene una población de 430.000 habitantes. Existen aproximadamente 2 millones de habitantes, en cinco condados vecinos, donde no está disponible la cirugía de catarata. Antes de la implementación del proyecto, el hospital del condado era el único lugar que ofrecía extracción extracapsular de catarata con implantación de lentes intraoculares (EECC+LIO). Se efectuaban alrededor de 200 de éstas operaciones en el hospital del condado cada año. El precio variaba entre US$180 y US$300.

Antes del 2004, no existían servicios de atención ocular en el condado de Wuzhishan (población de 1 millón, incluyendo los condados circundantes). Para acceder a la cirugía de catarata, los pacientes tenían que ir a la capital. Provincial Haikou (un día de viaje), donde el precio de la operación oscilaba entre US$300 a US$400.

En ambas áreas, la agricultura es la actividad productiva principal. En el año 2003, el ingreso neto anual promedio per capita era de US$240 en Xiangyun y de US$217 en Wuzhishan. En vista de ésta realidad económica, necesitábamos encontrar la manera de poner al alcance de la gente, los servicios de atención ocular.

Comenzamos por incrementar la capacidad de ambos hospitales hermanos (equipos, entrenamiento, red de referencia y conciencia pública), luego, introdujimos una escala de precios de varios niveles, para incluir a personas de diferentes niveles de ingresos. Las investigaciones llevadas a cabo en la comunidad, revelaron que si el precio de la operación era de máximo el 25% de los ingresos anuales de la persona, éstas estarían dispuestas a pagar por el servicio. Otra encuesta indicó que, el precio que los habitantes del pueblo estaban dispuestos a pagar por una cirugía de catarata, era equivalente al precio que obtendrían por vender un cerdo adulto en el mercado local. También calculamos de manera detallada, el costo directo de la cirugía para el hospital. Fue alentador encontrar que el costo directo para el hospital (US$28), siempre resultaba ser menor de lo que la mayoría de los miembros de la comunidad, consideraban un precio accesible: US$60-75 en Xiangyun y US$50-60 en Wuzhishan. Los costos directos se calcularon utilizando LIOs económicos, producidos localmente, en lugar de los suministrados por grandes compañías, que son más caros. El margen entre los costos directos y los precios accesibles, indica donde puede fijarse un precio estándar, para una operación de catarata y generar ingresos netos, para que el hospital mantenga sus servicios y continúe su desarrollo.

Resultados en Wuzhishan

En el 2005, en el Hospital de Ojos de Wuzhishan, el costo de una operación de catarata era en total de US$84,5, de los cuales, US$56,5 eran costos fijos indirectos, que incluían costos de gestión del hospital, salarios, depreciación del equipo, instalaciones, etc. El costo directo era US$ 28, que incluía:

?US$16 para el LIO (producidos localmente), sutura y viscoelásticos

?US$6 para medicamentos

?US$6 para exámenes pre y post-operatorios.

En la tabla 3, podemos ver que en el 2005, el hospital tuvo una pérdida neta de US$16.727. Sin embargo, comparando con el 2004, el número de cirugías de catarata se incrementó en un factor de 5.2. Los precios accesibles, la educación del público y los 3.000 casos nuevos estimados por año (0.03% de la población), aumentarán la respuesta y reducirán el costo unitario por operación.

Una cosa merece ser destacada; el gobierno Chino, ha reconocido la desigualdad de acceso a los servicios de salud básicos entre las poblaciones rurales y urbanas, e introdujo en el 2003, un nuevo tipo de Programa Médico Rural Cooperativo (Xinxing Nongcun Hezuo Yiliao, o 'Xinnonghe'). Los participantes de la cooperativa son elegibles para el reembolso del 30-40% del costo de su operación de catarata. La implementación del programa cooperativo, ha permitido que el Hospital de Ojos Wuzhishan baje su precio normal de cirugía de catarata otro 50%. Entonces, el potencial para aumentar el volumen de cirugías de catarata en el futuro, irá creciendo.

Resultados en Xiangyun

Trabajadores de la salud y otros miembros de la comunidad, además de una red de referencia funcionalmente fortalecida entre el condado, el municipio y la comunidad, la escala de precios de varios niveles, ha aumentado el volumen de cirugías de catarata en el hospital, así como también los ingresos netos (ver Tabla 3).

El nuevo tipo de Programa Médico Cooperativo Rural no ha sido implementado aún en Xiangyun. Sin embargo, con el apoyo del gobierno local, los pacientes pobres pueden obtener asistencia financiera para reducir la porción pagada por ellos por cirugía de catarata en el hospital.

Hoy día, en Xiangyun, los pacientes están satisfechos, porque sólamente pagan un tercio del precio previo para ser operados de catarata. La administración del hospital está satisfecha porque el ingreso neto ha aumentado continuamente, 44% en el 2004 y 43% en el 2005. El médico está feliz, porque disfruta de una buena reputación, mientras que sus destrezas quirúrgicas y la calidad de atención ocular provista, se encuentran mejorando contínuamente.

Estos dos proyectos de ORBIS China, en Xiangyuan y Wuzhishan, han ilustrado que no es necesario ir buscando pacientes, cuando las partes de la oferta y la demanda del mercado están en su lugar y cuando uno adopta el enfoque de una “pequeña ganancia pero rápida rotación”, para establecer precios de cirugías. Los proveedores pueden aumentar el volumen quirúrgico, bajando los precios y aún así, generar ingresos substanciales.

Referencias

1 Bekedam H. Health: Challenges and Opportunities in China. WHO Representative in China, 29 March 2006.
WHO Sitio Web: www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/6ED75855-1A7D-42CB-96E5-0F42D8605CD7/0/Henk_Challenges_and_Opportunities_eng.pdf (visto en 9 Sept 2006).
2 Xu J, Zhu S, Li S, Pizzarello L. Models for improving cataract surgical rates in Southern China. Br J Ophthalmol 2002
Jul;86(7): 723-4.
3 National Bureau of Statistics of China . China Statistical Yearbook 2003. Beijing: China Statistics Press, 2003: 42.