Evaluación rápida de ceguera evitable

Hannah Kuper
Profesora titular

Sarah Polack
Investigadora

Hans Limburg
Especialista en ICEH

Introducción

La planificación de programas de salud ocular requiere datos de la prevalencia y las causas de ceguera. Desafortunadamente, la planificación del programa a menudo se dificulta por la falta de datos, ya que no se han realizado encuestas en el área, o las encuestas son demasiado antiguas para ser relevantes. Los planificadores de programas a menudo son reticentes a planear encuestas, ya que se cree que éstas son caras, toman mucho tiempo y son complicadas. La Evaluación Rápida de Ceguera Evitable (RAAB, por sus siglas en inglés), ha sido desarrollada como una metodología de encuesta rápida, que puede proveer datos acerca de la prevalencia y causas de ceguera.

Hasta ahora, el RAAB ha sido emprendido con éxito en Kenia,1 Bangladesh,2 las Filipinas, Botswana, Ruanda, México y China (comunicación personal). El RAAB es una versión actualizada y modificada de la Evaluación Rápida de los Servicios Quirúrgicos de catarata (RACSS, por sus siglas en inglés).3 Los objetivos principales del RAAB son los de:

- estimar la prevalencia y causas de ceguera evitable y deficiencia visual en personas de 50 años y mayores
- evaluar la cobertura de la cirugía de catarata
- identificar las barreras principales para la respuesta a la cirugía de catarata
- medir los resultados luego de la cirugía de catarata.

Utilizando métodos epidemiológicos adecuados, estos datos son utilizados para diseñar y monitorear programas de salud ocular en las áreas encuestadas.

El RAAB se enfoca principalmente en la prevalencia de la ceguera evitable, la cual es ceguera debido a Catarata, errores refractivos, Tracoma, Oncocercosis y otras patologías de Córnea.

Esto es debido a que la meta de VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión , es la de eliminar el 80 % de la ceguera evitable para el año 2020. El RAAB es rápido, porque solamente incluye el grupo etario de mayores de 50 años, donde la prevalencia es mayor,4 por lo que los requisitos del tamaño de la muestra son minimizados. El RAAB es simple, porque utiliza una toma de muestras y técnicas de examen sencillos y el análisis de datos es automático y no requiere un experto en estadística. El RAAB es relativamente barato, ya que no requiere de mucho tiempo, no requiere equipos oftalmológicos caros y puede ser llevado a cabo por el personal local.

El RAAB en pocas palabras

Un RAAB es idealmente llevado a cabo a nivel de un distrito o provincia, que tiene un tamaño de población de 0,5 a 5 millones de personas. El tamaño de la muestra requerido para un RAAB es usualmente de entre 2000 y 5000 personas. Los grupos de personas a ser incluídos en la encuesta, son seleccionados arbitrariamente de alrededor del área encuestada. Cada día, un equipo visita una unidad de población (preferentemente un área enumerada por la oficina de censo, que sea pequeña, claramente demarcada, con una población conocida, a menudo correspondiente a una comunidad o suburbio de una ciudad). El equipo elige arbitrariamente un segmento de la unidad y va de puerta en puerta, hasta haber visitado 50 personas mayores de 50 años (el grupo). Todas las personas seleccionadas pasan por un despistaje de agudeza visual, con una gráfica optométrica giratoria y sus anteojos son examinados. Cuando la AV es menor que 6/18, un oftalmólogo o un oficial oftalmológico clínico determina la causa principal. La información recabada en el RAAB es utilizada para estimar la prevalencia y las causas de ceguera en el área encuestada. Los datos del RAAB también pueden ser utilizados para evaluar el resultado luego de la cirugía de catarata, así como las barreras y la cobertura de la misma.

Toma de muestras para una encuesta de RAAB

Requisitos del tamaño de la muestra

El número de personas necesarias para la encuesta, se calcula utilizando un programa automatizado, existente dentro del paquete de software del RAAB. El tamaño de la muestra requerida es mayormente determinado por la prevalencia esperada de ceguera en el área, la cual puede ser estimada a partir de encuestas existentes o de las estimaciones de la OMS para la región.5

Seleccionando grupos dentro del área encuestada

No es posible incluir a todas las personas del área encuestada dentro de la muestra, por consiguiente, deben ser seleccionados para la encuesta, algunos grupos de personas. El paquete de software del RAAB contiene un programa automático, para seleccionar una lista de unidades de población para la encuesta de la lista total de unidades de población en el área (la cual se llama marco de toma de muestras). La toma de muestra es llevada a cabo a través de una probabilidad proporcional al tamaño, de tal manera que, las unidades de población con poblaciones mayores, tienen una oportunidad mayor de ser incluídas, que aquellas que son más pequeñas.

Seleccionando hogares dentro de los grupos

La calidad de las encuestas depende en gran medida de cuan bien se llevó a cabo la selección de individuos dentro de los grupos. Si las personas ciegas tienen mayor posibilidad (o menor posibilidad) de ser incluídas, entonces la prevalencia de ceguera en la encuesta no reflejará la realidad en el área. En el RAAB, los hogares dentro de los grupos son seleccionados a través de toma de muestras de segmentos compactos.6 Se obtiene un mapa con la unidad de población, que ilustre los hitos más importantes y la distribución aproximada de barrios y unidades domésticas (Figura 1). Si no existen mapas disponibles, entonces los miembros de la comunidad pueden crear uno. Luego se divide el área en segmentos, para que cada segmento incluya aproximadamente 50 personas de edad mayor de 50 años. Por ejemplo, si 300 personas mayores de 50 viven en el área, ésta área se dividirá en 6 segmentos. Se elige uno de los segmentos arbitrariamente por sorteo.

El equipo, acompañado por un guía de la comunidad, visita todas las unidades domésticas del segmento, puerta por puerta, hasta identificar 50 personas mayores de 50 años. Si el segmento no incluye 50 personas mayores de 50 años, se elige arbitrariamente otro segmento y continúa la toma de muestra. Si no hay personas disponibles cuando el equipo llega a la casa, el equipo debe volver a visitar la casa para que puedan participar del despistaje. Ésta toma de muestra de segmentos compactos causa menor sesgo y por consiguiente, ha reemplazado el método de “caminata arbitraria” que fue utilizado en el RACSS.

Examen oftalmológico

Se practica un examen oftalmológico estandarizado en sus hogares a todas las personas elegibles. El equipo mide una distancia de 3 y otra de 6 metros con una cuerda, marcando éstas distancias en el suelo. Se mide la agudeza visual con un optotipo de Snellen o gráfica optométrica, utilizando un optotipo de tamaño 18 (60) en un lado y otro de tamaño 60 (200) al otro lado, a 3 ó 6 metros de distancia. Esto permite que cada ojo sea clasificado como:

- puede ver 6/18
- no puede ver 6/18 pero puede ver 6/60
- no puede ver 6/60 pero puede ver 3/60
- no puede ver 3/60 pero puede ver 1/60
- percepción luminosa
- sin percepción luminosa.

Si la persona no puede ver 6/18 en ninguno de los ojos con las correcciones disponibles, la visión con agujero estenopéico también puede ser medida. Es difícil medir la visión de manera adecuada y uno debe asegurarse que los sujetos entienden claramente lo que se requiere de ellos en la prueba de agudeza visual.

Se evalúa el estado del Cristalino de todos los participantes con una linterna, así como con oftalmoscopía directa llevada a cabo por un oftalmólogo u oficial oftalmológico clínico, en un lugar bajo sombra u obscuro. Todos los ojos que no llegan a poder ver 6/18 con la corrección disponible son examinados con un oftalmoscopio directo (y con una lámpara de hendedura si hubiera una), para evaluar la causa del impedimento visual. Se registra solamente la principal causa de ceguera o impedimento visual. Si hubiera dos o más patologías significativas, contribuyendo en igual medida a la pérdida visual, entonces, la convención de la OMS establece registrar la causa más fácil de tratar o prevenir. Toda la información se registra en un formulario estandarizado. Se les pregunta a las personas que tienen catarata que disminuyen la visión, porqué no fueron operados de catarata y marcan hasta dos respuestas por persona en categorías pre codificadas. A aquellos que fueron operados de catarata se les pregunta los detalles de su operación (ej. lugar, edad, tipo de operación y nivel de satisfacción). Las personas, con una enfermedad ocular tratable, deben ser referidas a un tratamiento adecuado.

Equipos y entrenamiento

Cada equipo debe estar conformado por un oftalmólogo o un oficial oftalmológico clínico, que puede diagnosticar la enfermedad ocular y un asistente que puede medir la agudeza visual. Los equipos son acompañados cada día por un guía de la comunidad. Es útil tener entre dos y cinco equipos para minimizar la duración del trabajo de campo. Todos los equipos, deben ser entrenados por lo menos por 4 días, incluyendo una práctica de campo, donde todos los equipos cubren un grupo seleccionado. El entrenamiento debe ser provisto por una persona experimentada en utilizar la metodología RAAB. La encuesta usualmente toma entre 4 a 12 semanas, dependiendo del tamaño de la muestra y el número de equipos. El costo de la encuesta estará determinado en gran medida por los salarios, asignaciones y costo de transporte, pero usualmente se encuentra entre UK£10.000 (US$19.000) y UK£15.000 (US$28.500). (Al tipo de cambio de diciembre 2006)

Ingreso y análisis de datos

Se ha desarrollado un programa en Visual FoxPro versión 7.0© para ingresar los datos y llevar a cabo un análisis estandarizado automático para el RAAB. Se utilizan sistemas de verificaciones de consistencia y validación, incorporados a través de un ingreso doble de datos, para identificar y corregir cualquier error al registrar e ingresar los datos. Los análisis de datos automáticos son llevados a cabo en el grupo de datos limpios. Esto produce estimaciones de:

- prevalencia de ceguera, deficiencia visual severa (SVI, por sus siglas en inglés) y deficiencia visual (VI, por sus siglas en inglés)
- prevalencia de ceguera ajustada a la edad y el género, SVI y VI
- prevalencia de ceguera evitable, SVI y VI
- causas de ceguera, SVI y VI
- cobertura de cirugía de catarata
- resultados luego de la cirugía de catarata
- causas de resultados pobres
- satisfacción con la cirugía de catarata
- barreras a la respuesta de cirugía de catarata.

Todas las tablas reportan resultados para hombres y mujeres por separado, así como también ambos grupos juntos.

Retroalimentación e informe

No tiene sentido llevar a cabo una encuesta, a no ser que los datos vayan a ser utilizados para planificar o monitorear un programa. Un reporte del RAAB, incluyendo los resultados, debe ser elaborado y circulado a las partes interesadas del programa. Los resultados del RAAB deben ser utilizados para desarrollar un plan de acción para VISIÓN 2020, por ejemplo, para planificar los servicios quirúrgicos necesarios para catarata, o para identificar problemas, tales como, resultados inadecuados de cirugía o barreras significativas para la cirugía, para que se puedan desarrollar estrategias para superar éstas dificultades.

Conclusiones

El RAAB provee los datos necesarios para planificar programas de atención ocular y también monitorear programas, si estos se repiten cada 3 ó 5 años. El RAAB ha sido emprendido con éxito en Kenia,1 Bangladesh,2 las Filipinas, Botswana, Ruanda, México y China.

¿Qué es lo que el RAAB no hace?

Debido a que los exámenes en el RAAB son realizados puerta a puerta, los recursos para diagnosticar son limitados y no siempre será posible diagnosticar en forma precisa las causas de la enfermedad del segmento posterior. El RAAB sólamente incluye personas mayores de 50, entonces, la prevalencia de ceguera en personas menores de 50 no puede ser calculada. El RAAB mide la prevalencia y causas de deficiencia visual, pero no evalúa Tracoma activo, triquiasis o infección por Oncocercosis, cuando estos no producen deficiencia visual.

Si usted está interesado en realizar un RAAB en su entorno o si tiene más preguntas acerca de cómo realizar un RAAB, por favor contacte a Hans Limburg o a Hannah Kuper (Email: hannah.kuper@Lshtm.ac.uk). Recomendamos enfáticamente seleccionar profesionales experimentados para asistirlos en la preparación y entrenamiento para el RAAB. Esto mejorará la confiabilidad y la calidad de los datos de su encuesta.

Referencias

1 Mathenge W, Kuper H, Limburg H, Polack S et al. Rapid Assessment of Avoidable Blindness in Nakuru District, Kenya. Ophthalmol. 2007 Mar; 114 (3): 599-605.
2 Wadud Z, Kuper H, Polack S, Lindfield R, Akm MR, Choudhury KA et al. Rapid Assessment of Avoidable Blindness and Needs Assessment of Cataract Surgical Services in Satkhira District, Bangladesh. Br J Ophthalmol 2006 Oct;90(10): 1225-9.
3 Limburg H, Kumar R, Indrayan A, Sundaram KR. Rapid assessment of prevalence of cataract blindness at district level. Int J Epidemiol 1997;26(5): 1049-54.
4 Dineen B, Foster A, Faal H. A rapid methodology to assess the prevalence and causes of blindness and visual impairment. Ophthalmic Epidemiol 2006;13: 1-4.
5 Resnikoff S, Pascolini D, Etya'ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ 2004;82: 844-51. www.who.int/bulletin/volumes/82/11/en/844.pdf
6 Turner AG, Magnani RJ, Shuaib M. A not quite as quick but much cleaner alternative to the Expanded Programme on Immunization (EPI) Cluster Survey design. Int J Epidemiol 1996;25(1): 198-203