¿Cómo evitar errores en biometría?

Nick Astbury
Cirujano Oftamólogo Especialista,
Hospital Universitario de Norfolk y
Norwitch I NHS Trust, Colney Lane
Norwitch NR4 7UY, Inglaterra

Balasubramanya Ramamurthy
Especialista en Servicios de Córnea y
Segmento Anterior, Instituto del Ojo
LV Prasad, LV Prasad Marg, Banjara Hills
Hyderabad 500 034, India.

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Introducción

El poder refractivo del ojo humano depende de tres factores: el poder de la Córnea , el poder del Cristalino y la longitud del ojo. Luego de una cirugía de catarata, el poder de la Córnea y la longitud del ojo son las únicas relevantes. Si ambas variables son conocidas, es posible calcular el poder de los lentes que proveerán la mejor refracción. La biometría es el proceso de medir el poder de la Córnea (queratometría) y la longitud del ojo y usar estos datos, para determinar el poder ideal del lente intra-ocular. Si estos cálculos no se hacen, o si no son precisos, los pacientes entonces podrán sufrir un error refractivo significativo.

El 8 de Febrero de 1950, Harold Ridley implantó los primeros lentes intra- oculares (LIO), luego de una extracción extracapsular de catarata. Después de la operación, la refracción del paciente era de -24,00 =+6,00 x 30º. A pesar de que la elección de material del Dr. Ridley fue un acierto, su paciente no disfrutó de los beneficios de la biometría moderna.

Más de 50 años después, a pesar de poseer tecnología sofisticada y software “inteligente”, frecuentemente uno encuentra errores de biometrías o “sorpresas”. La mayoría de ellos son evitables y la mayoría se debe a errores humanos. Este artículo examinará los pasos de la biometría y la manera en la cual estos errores pueden ser minimizados, basados en la retroalimentación del personal oftalmológico de unidades muy concurridas.

NOTA: A pesar que la biometría precisa representa el ideal, ésta no es siempre posible. En comunidades con una baja prevalencia de ametropía axial, un LIO de poder “estándar”, dará buenos resultados en por lo menos la mitad de la población.1

Pasos para seleccionar el LIO correcto

1 Identificar las necesidades refractivas del paciente

La emetropía es la meta para la mayoría de los pacientes, pero algunos podrán beneficiarse de quedar intencionalmente miopes luego de la cirugía (o raramente con hipermetropía), dependiendo de sus preferencias y la refracción del otro ojo. La anisometropía debería mantenerse por debajo de 3 dioptrías. La necesidad de anteojos para leer, debería ser explicada al paciente, el cual debería tomar conciencia acerca de las opciones. existentes.

2 Midiendo la longitud axial del ojo

La medición de la longitud axial tiene el mayor potencial de error al calcular el poder del LIO. Tradicionalmente se utiliza la ultrasonografía modo A de contacto. Ésta mide el tiempo que toma el sonido en cruzar el ojo y lo convierte en un valor lineal, utilizando una fórmula de velocidad. Parte del “rayo” de ultrasonido se refleja de cada superficie del ojo, la Córnea , la cápsula anterior y posterior del Cristalino y la Retina. El rayo reflejado se traduce en una imagen que muestra líneas (picos) para cada superficie. La distancia entre los picos de la Córnea y la Retina , provee la longitud axial del ojo.

Más recientemente, se ha desarrollado la interferometría láser sin contacto (IOL Master). Es más precisa,2 combina la longitud axial y la queratometría y permite que se utilicen diferentes fórmulas,3 pero puede no ser precisa en casos de pacientes con catarata axial densa o astigmatismo importante. También es cara. Sin embargo, este método conviene ser utilizado en algunas condiciones especiales. Éstas incluyen ojos extremadamente cortos, ojos muy largos con estafiloma posterior, ojos que contienen aceite de silicona y ojos pseudofáquicos.

Como regla, la biometría se lleva a cabo utilizando una sonda acanalada para tonometría de aplanación en contacto con la Córnea , pero también puede ser utilizado el método de inmersión.4 En el método de inmersión, se coloca una cubierta escleral (Prager) entre los párpados y se centra en la Córnea del paciente en posición supina. Este método evita la compresión corneal (por consiguiente una longitud axial falsamente corta) y provee picos de alta calidad y consistentes.

La alineación del ultrasonido de modo A es vitalmente importante. Si la alineación es incorrecta, la longitud del ojo será subestimada. La mayoría de los sistemas se basan en que el paciente fije en un punto dado, usualmente la luz de la sonda. Los pacientes con visión pobre, ya sea por catarata o alguna otra patología, tienen dificultad en fijar en forma precisa y por consiguiente, son más propensos a errores en biometría.

Consejos para una medición precisa de la longitud axial (utilizando la aplanación):

- asegurarse que el aparato esté calibrado y fijado en la posición de velocidad correcta (ej. catarata, afaquia, pseudofaquia)
- los ecos de la Córnea , la cápsula anterior y posterior del Cristalino y la Retina , deberían estar presentes y tener una buena amplitud
- la inadecuada alineación a lo largo del nervio óptico se reconoce por la ausencia de un pico escleral
- la ganancia debería establecerse al nivel más bajo, que es el nivel donde se obtiene una buena lectura
- se debe tener cuidado con la alineación axial, especialmente con una sonda manual y un paciente que se mueve (como se describió anteriormente)
- no se debe presionar muy fuerte, la compresión corneal normalmente causa errores
- se debe promediar los 5-10 resultados más consistentes y agregar la menor desviación estándar (idealmente < 0,06 mm )
- pueden haber errores debido a un menisco lagrimal insuficiente o grasoso, debido al ungüento o la metilcelulosa utilizada previamente.

Tenga cuidado con los ojos que son muy cortos (menos de 22 mm ) o muy largos (más de 25mm). Los errores de longitud axial son más significativos en ojos pequeños, así como en los que se encuentra un estafiloma posterior, por ejemplo, en los largos. Cuidado con los resultados inesperados, por ejemplo, una longitud axial de 27 mm en un paciente con un error refractivo de +4,00 D. Se deben medir siempre ambos ojos y repetir la medición si la diferencia entre los ojos es mayor que 0,3 mm , o si las medidas consecutivas difieren por más de 0,2 mm .

3 Midiendo el poder de la Córnea

Una vez más, la precisión es esencial, ya que un error de 0,75 D en la queratometría, va a resultar en un error postoperatorio similar. La queratometría puede hacerse manualmente o utilizando un dispositivo automatizado.

Consejos para la queratometría manual:

- calibrar y verificar la precisión del queratómetro
- utilizar un instrumento que se sabe que es preciso
- no tocar la Córnea antes y asegurar una buena película o “film” lagrimal
- ajustar el ocular para enfocar las guías centrales
- asegurarse que el otro ojo del paciente está ocluído y que la Córnea está centrada
- tomar un promedio de tres lecturas, incluyendo los ejes
- si se encuentran resultados altos o bajos (< 40,00 D o > 48,00 D), se recomienda que una segunda persona verifique las medidas
- repetir si la diferencia entre la potencia queratométrica total entre los ojos excede 1,50 D
- en una Córnea cicatrizada, utilizar el otro ojo o sacar un promedio de los resultados.

4 Utilizando la fórmula adecuada

Por lo general, se utilizan las fórmulas de Hoffer Q, Holladay I y SRK/T, pero las fórmulas de regresión SRK I y II son ahora consideradas obsoletas.5 Las fórmulas más recientes, como las de Holladay II o Haigis, no están aún incorporadas al software de biometría. Cuando se utiliza software de auditoría, la personalización de las constantes de cálculos podrá aumentar la precisión.6 La Tabla 1 indica que fórmula utilizar.

5 Ojos difíciles

Las cataratas extremadamente densas crean dificultades, ya que absorben el sonido, mientras éste pasa a través del Cristalino. Una posición aumentada, podrá ser necesaria para obtener picos adecuados. El estafiloma posterior en ojos miópicos no solamente causa un globo alargado, sino a menudo también inclina la mácula, de tal manera que, el rayo de ultrasonido se desvía. En estos casos, podrá ser necesario agregar la medida de la profundidad de la cámara anterior, obtenida por ultrasonido modo A, a la de profundidad del vítreo, medida con ultrasonido modo B.

6 ¿Por qué fallan las cosas?

Sin importar cuan bueno sea el sistema, las personas seguirán cometiendo errores. Algunas razones son:

- las personas están apuradas
- falta de entrenamiento o directrices accesibles
- se apoyan en otras personas
- falla técnica (rara)
- error humano (a menudo).

Algunos errores comunes (recabados del Reino Unido y el departamento del exterior):

- error al seleccionar la constante-A
- uso de la fórmula equivocada
- error al ingresar las lecturas queratométricas a mano (90 grados)
- listado de biometría incluído en la historia del paciente equivocado
- LIO incorrectamente etiquetado

- LIO de óptica inversa
- implantación de LIO equivocado (25,5 D implantado en vez de 22,5 D o +30 D en vez de +3,0 D).

Algunos errores de omisión incluyen:

- ninguna biometría
- prescripción de anteojos o medición de distancia focal no disponible
- falta de disponibilidad de LIO en el día necesario
- no tomar en cuenta el otro ojo
- no discutir el resultado esperado con el paciente.

Otro factor a considerar es la posición postoperatoria del LIO. Colocarlo involuntariamente en el sulcus, causará un cambio miópico de 0,75 D. Si se tiene que utilizar un LIO de cámara anterior, la constante-A será diferente. Si todo lo demás falla, entonces ¡culpe, a la máquina! Diferentes equipos de biometría podrán dar resultados diferentes, lo cual puede ser confuso (ej. biometría modo A y el IOL Master).

En algunas clínicas con grandes volúmenes de pacientes, el tiempo requerido para una biometría excede el tiempo que toma la cirugía. Sin embargo, si usted va a llevar a cabo una biometría, la debe hacer adecuada y minuciosamente. Es mejor tener unos pocos miembros del personal bien entrenados y experimentados, que pueden obtener resultados consistentes, que tener muchas personas con entrenamiento y experiencia limitada.

Los departamentos deberían apuntar a la consistencia en sus biometrías y deberían auditar los resultados. Es fácil cometer errores, pero difícil (y a veces caro) rectificarlos. La siguiente lista resume algunas lecciones que pueden ser aprendidas de los errores de otros:

- reduzca la velocidad
- entrene y certifique su personal de biometría
- siga las directrices
- no se apoye en otros
- cuidado con lo inesperado
- aprenda de los errores, particularmente cualquier ojo con un error mayor de 2 dioptrías
- audite sus resultados.

Si usted está utilizando biometría, el 80% de los ojos, debería estar dentro de una dioptría de su refracción deseada. Trate de identificar cualquier causa que esté conduciendo a errores en forma repetitiva.

Referencias

1 Connell B, Brian G, Bond MJ. A case-control study of biometry in healthy and cataractous Eritrean eyes. Ophthalmic Epidemiol 1997;4(3): 151-5.
2 Nemeth J, Fekete O, Pesztenlehrer N. Optical and ultrasound measurement of axial length and anterior chamber depth for intraocular lens power calculation. J Cataract Refract Surg 2003;29(1): 85-8.
3 Kielhorn I, Rajan MS, Tesha PM, Subryan VR, Bell JA. Clinical assessment of the Zeiss IOLMaster. J Cataract Refract Surg 2003;29(3): 518-22.
4 Shammasa HJ. Intraocular Lens Power Calculations. Slack Inc, 2004.
5 Gale RP, Saha N, Johnston RL. National Biometry Audit II. Eye 2006; 20: 25-28.
6 The Royal College of Ophthalmologists. Cataract Surgery Guidelines 2004. www.rcophth.ac.uk/docs/publications/CataractSurgeryGuidelinesMarch2005Update.pdf (visto Oct 2006)