Más allá del consultorio: enfoque de alcances (actividades extramuros) de servicio social

Daniel Etya'ale
Coordinador del Programa VISIÓN 2020 en África,
Programa de Prevención de Ceguera,
Organización Mundial de la Salud
20 Avenue Appia 1211, Ginebra 27 Suiza

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Introducción

Al hacer de la ceguera innecesaria su objetivo principal, el programa VISIÓN 2020 ha introducido un cambio de paradigmas importante, en la planificación y desarrollo de la atención ocular. Para muchos proveedores de servicios y otros actores de ésta iniciativa global, esto constituye tanto un desafío, como un llamado urgente para avanzar las estrategias de “alcanzar a cuantos podamos”; con nuevos enfoques que insisten en “hacer lo correcto y hacer lo suficiente para lograr un impacto duradero”. ¿Cómo se puede lograr este objetivo en los lugares más pobres y necesitados del mundo, donde la provisión de servicios es a menudo sinónimo de infraestructura disfuncional, acceso limitado y subutilización de servicios de atención ocular existentes? Esto es lo que hace de las discusiones actuales al respecto de “extenderse más allá del consultorio”, algo relevante y urgente.

Atreverse a salir del consultorio, sin embargo, puede no ser suficiente en sí, para salvar la brecha existente entre los proveedores de atención ocular y las millones de personas ciegas y con severos impedimentos visuales, que necesitan servicios en éstas áreas pobres. Para ser efectivos a un nivel óptimo, las estrategias de alcance (extramuros), deben estar arraigadas y guiadas por un entendimiento claro de la naturaleza no equitativa de muchos servicios de atención ocular, particularmente, aunque no exclusivamente, en áreas del mundo en vías de desarrollo. Como la Tabla 1 (página siguiente) lo ilustra, aquellas personas que más necesitan servicios de atención ocular, son a menudo las últimas en tener acceso a ellos, si es que llegan a recibirlos. Este puede ser el caso, aún cuando estos servicios se han acercado a sus comunidades, a no ser que se tomen medidas proactivas específicas, para buscar a éstas personas.

Una perspectiva general rápida de los enfoques de alcances de servicio social para la atención ocular (extramuros)

El término “alcance” (extramuros o de “outreach” en inglés), como es utilizado hoy día, cubre un rango bastante amplio de estrategias y enfoques, algunas bastante diferentes entre si, pero todas ellas apuntando a proveer servicios a aquellos que de otra manera, no acudirían al consultorio. La Tabla 1 (página siguiente) provee un resumen de los principales tipos, así como de sus fortalezas y limitaciones. Existen variaciones de cada tipo y varios tipos también pueden combinarse dentro de los mismos proyectos. Algunas estrategias, como los servicios sociales de campamentos quirúrgicos, que alguna vez fueron el orgullo de muchas instituciones, han declinado en los últimos años, principalmente debido a la alta proporción de resultados visuales pobres asociados a ellos, así como también, a los servicios de seguimiento postquirúrgico y de refracción limitados, disponibles para los pacientes. A pesar de éstas desventajas, ésta sigue siendo la estrategia de preferencia utilizada hoy día por muchas organizaciones filantrópicas, que ofrecen cirugía de catarata libre de costo en muchas partes de África.

También, como se observa en la Tabla 1 (página siguiente), la mayoría de los programas de alcance, pueden resultar fácilmente en un número elevado de pacientes revisados o pacientes a los que se les ofreció cirugía. El desafío real, sin embargo, es asegurar su sustentabilidad administrativa, organizacional y financiera a largo plazo; algo que solamente algunos países, instituciones u organizaciones han logrado con éxito hasta el momento.

Componentes clave de un buen programa de alcance

¿Cómo se define un buen programa de alcance? ¿Cómo se inicia uno donde no existe ninguno, pero su necesidad está plenamente justificada? Seguimos aguardando evidencia concluyente al respecto de qué es lo que define un buen programa de alcance, su éxito y beneficios a largo plazo y su reproducibididad. Sin embargo, las lecciones aprendidas y la experiencia acumulada a través de los años, sugieren los siguientes elementos como esenciales, para cualquier programa de alcance comunitario.

Planificación estratégica del programa o de lo que se necesita hacer antes de salir de los consultorios

La planificación de las actividades debe ser tan minuciosa como sea posible, cubriendo por lo menos las siguientes áreas:

- la zona propuesta para la intervención: sus límites geográficos y administrativos, su población “blanco”, los otros proveedores de servicios dentro del área de captación y los roles específicos o complementarios que posiblemente desempeñarán
- la naturaleza y extensión del programa de alcance. ¿Es i) una mera extensión de las actividades clínicas y/o quirúrgicas básicas; ii) un programa para llevar a cabo un despistaje y captar más pacientes con catarata para cirugías; iii) el primer paso hacia el establecimiento de una estructura permanente de atención ocular y prestación de servicios en el área? En el último caso, ¿qué otra cosa debería considerarse en ésta etapa temprana?
- la capacidad de la unidad ocular base para iniciar y sustentar el programa de alcance comunitario y absorber el aumento esperado de volumen de trabajo
- la capacidad de la unidad base o su institución patrocinante, de asegurar o garantizar el apoyo financiero, más allá de los tradicionales tres años de duración de la mayoría de los proyectos. Desarrollar actividades de alcance mientras haya un apoyo financiero generoso es siempre la parte fácil. El verdadero desafío es el de sustentarlas, más allá de la duración inicial del proyecto
- la capacidad del equipo para relacionarse entre ellos, asociarse y trabajar con la comunidad. Las destrezas necesarias para entablar relaciones y trabajar con la comunidad, son bastante distintas de las que se necesitan para ser un buen profesional de atención ocular dentro de un consultorio. Todos los miembros del equipo de alcance, por consiguiente, deben ser evaluados y recibir entrenamiento adicional si hubiera necesidad.

Participación de la comunidad y sentido de propiedad

La comunidad debe dar su aprobación y apoyo para el programa, su participación plena en todas las etapas de planificación e implementación, un entendimiento claro de los roles y de la contribución de todas las partes y un entendimiento común, de cómo será definido y evaluado el éxito.

Participación del Gobierno y liderazgo

Esto es particularmente crucial cuando existen planes nacionales o distritales y estos han sido aprobados oficialmente por el gobierno.

Un buen sistema de monitoreo y evaluación

Un sistema así, utiliza indicadores y objetivos claros, para un monitoreo y mejora continua del programa, para medir el éxito a través del tiempo. También debería considerar una evaluación independiente.

Una estructura y mecanismos claros para el diálogo, resolución de problemas y coordinación entre todos los actores

Esto es particularmente crítico cuando varios socios están involucrados en el área blanco, o cuando aquellas partes involucradas tienen una experiencia limitada, en lo que se refiere a la implementación de programas de alcance comunitario.

Conclusión

La brecha actualmente existente entre los proveedores de atención ocular y las personas ciegas o impedidas visuales, que necesitan estos servicios, es inaceptable. La mejor manera de superarla, es a través del establecimiento de estructuras y servicios permanentes de atención ocular. Mientras tanto y en vista de la naturaleza disfuncional de los sistemas de atención ocular en muchas áreas pobres del mundo, otras modalidades de alcance seguirán siendo utilizadas, posiblemente por muchos años por venir. Los programas de alcance comunitario, sin embargo, no son la panacea. Hasta ahora, solamente unos pocos han podido sustentarse por si mismos, más de cinco años. Muchos de ellos, inicialmente aclamados como exitosos, han resultado ser fracasos a largo plazo y la mayoría de los programas “modelo”, no han sido fáciles de reproducir en otras situaciones o ambientes de trabajo; las razones de esto siguen sin entenderse del todo. En la medida que se haga un mayor y mejor uso de éstas estrategias para salvar la brecha, deberíamos tratar de aprender, a través de la investigación operacional, como lograr un impacto aún mayor.