Revista de Salud Ocular Comunitaria. Publicado 22 enero 2018.

Experiencia en el tamizaje de la Retinopatía Diabética con cámaras fotográficas en Costa Rica

Dr. Joaquín Martínez, MD, MSc Médico Oftalmólogo Expresidente Asociación Oftalmológica de Costa Rica Caja Costarricense del Seguro Social Profesor Posgrado de Oftalmología Universidad de Costa Rica joaqmartinez@gmail.com
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La Retinopatía Diabética (RD) es enCosta Rica, como en el resto de lospaíses de América Latina, unproblema de salud pública ocular muysignificativo. El país cuenta con 4,5millones de habitantes, teniendo unaprevalencia de Diabetes Mellitus de10,8% en mayores de 20 años deedad, por lo que se estima entoncesque existen aproximadamente 300mil diabéticos en el país 1. A pesar decontar con un Sistema de SaludPública bien desarrollado, que cubreel 90% de la población nacional, no esposible cumplir con la realización deun fondo de ojo anual a cadadiabético por un médico oftalmólogo,como lo dictan las normas internacionales.Existen grandes problemas decobertura y de acceso del diabético alcuidado ocular.

Una gran ventaja con quecontamos en oftalmología para ladetección masiva de la RD, es queesta enfermedad reúne los criteriosdefinidos por la Organización Mundialde la Salud para poderle realizartamizaje sistemático, a saber: ser unproblema de salud pública importante,conocer bien su historia natural yposeer un período de latencia antes deque inicie la sintomatología. Además,cuenta con una prueba diagnósticasencilla y rápida de realizar (lafotografía), sabemos a quién tratar,contamos con un arsenal terapéuticoadecuado, y además este tratamientoes altamente costo-efectivo, si lohacemos precozmente. Al cumplirestos “mandamientos” o requisitos,podemos lanzarnos en el tamizajemasivo sistemático de una enfermedad,en nuestro caso la RD.

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La rápida evolución tecnológica delas cámaras fotográficas digitales enlos últimos años ha mejorado la sensibilidady especificidad paradiagnosticar la RD, haciendo que disminuyamos los errores diagnósticos,siendo este método cada vezmás fiable.

Nuestro programa Por lo anterior, desde el año 2008iniciamos la exploración de otras alternativaspara la detección temprana de la RDen diabéticos, utilizando cámaras fotográ-ficas no midriáticas, con una perspectivade salud pública 2.Nuestro protocolo consiste en unafotografía anual de cada ojo, con unángulo de 45 grados, centrada en lamácula; esta técnica puede ser discutible,ya que otros protocolos piden 2 yhasta 3 fotografías por ojo, para asímejorar la sensibilidad y disminuir elriesgo de no diagnosticar ciertos casos.Sin embargo, con una sola foto no esnecesario dilatar la pupila, disminuimosla carga de trabajo (de toma y de interpretaciónfotográfica), y reducimos elvolumen de almacenaje de estas.Las fallas técnicas, es decir, cuandola calidad de la fotografía no es satisfactoriapara ser interpretada, se debendisminuir al máximo; los pacientes confalla técnica deben referirse al oftalmólogopara su evaluación, cosa quequeremos evitar, para no saturar losservicios oftalmológicos.Es importante también, antes delanzarse en un programa como este, detener una idea certera de la cantidad dediabéticos que hay en nuestra zona deatracción, para poder calcular cómovamos mejorando la cobertura del fondode ojo anual, cuántas horas se dedicaránal programa y conocer la dirección yteléfono de las personas para poderlocalizarlas en caso necesario.Al inicio del programa, una de lasprioridades fue educar a los médicosreferentes que tratan diabéticos, de laimportancia de referirlos anualmentepara la toma de la fotografía.En cuanto al personal de apoyo delprograma, debemos de contar conmucha ayuda secretarial y administrativa,a fin de localizar los pacientespara que vengan a fotografiarse o paraconvocar a los que sea necesario referira la consulta oftalmológica, paramayores estudios o tratamientos;nosotros contamos con un centro dellamadas para tal efecto. Se debeademás entrenar al personal quemaneja el equipo y realiza la interpretación,pudiendo ser un técnico enoftalmología u optómetra.La interpretación de las fotografías,realizadas en el mismo sitio deobtención de las mismas, se realiza porniveles de complejidad, en donde enuna primera etapa -que puede serhecha por el oftalmólogo o por unapersona entrenada para tal fin- seclasifican en positivas o negativas, esdecir, con RD o sin ella, respectivamente.Las que tienen RD o hay dudadiagnóstica, son interpretadas por unoftalmólogo, siendo referidas a laconsulta oftalmológica las que tenganriesgo de pérdida visual inminente (RDsevera, proliferativa o edema macular).A las negativas se le da una cita en unaño, para proseguir el ciclo detamizaje. La interpretación de la granmayoría de las fotografías no es difícil,por lo que no se necesita un oftalmólogopara este menester; elespecialista tiene un rol primordial enlos casos de interpretación máscompleja, como el edema macular.

Un aspecto importante a tomar encuenta cuando se quiere iniciar unprograma como este, es que la toma einterpretación de las fotografías es lo másfácil, siendo lo más difícil todo el procesoadministrativo alrededor de este.

Resultados Nuestro programa de detección secentra en una población urbana de 150mil habitantes, de clase media y baja,en San José, la capital, en una clínica dela Caja Costarricense del Seguro Social.En ocho años, con una cámara hemostamizado 5891 diabéticos, lograndouna cobertura de fondos de ojo de un70% en nuestra zona de atracción. Laprevalencia de la RD es de un 12,4%,teniendo un 3,4% RD de alto riesgo deceguera, y un 3% edema macular.

Como vemos, un 87 % de nuestrosdiabéticos no presentan RD, por lo queno es necesario que sean vistos por unmédico oftalmólogo, si no que siguen enel programa de una forma cíclica ycontínua. Esto representa un ahorro derecurso humano y económico, a la vezque agiliza el acceso al examen delfondo de ojo.Tenemos un 9,5% de fallastécnicas, provocadas por la catarataen un 80 % de los casos, y debiendodilatar la pupila al 11% de los diabé-ticos para tomar una buena fotografía.Por lo tanto, del programa de tamizajesolo son referidos a la consulta un 18 %de los diabéticos evaluados (RD severa,RD proliferativa, edema macular y fallastécnicas), descongestionando la consultay dejándole al oftalmólogo solo lospacientes con patología importante.Actualmente el programa en CostaRica se ha extendido, contando con 5cámaras más en otras regiones, debidoa los resultados satisfactorios denuestra primera experiencia.Como hemos visto, un programa dedetección de la RD con cámaras tieneuna serie de ventajas sobre el tamizajeconvencional hecho por el oftalmólogocon una lámpara de hendidura, a saber:un aumento en la cobertura y un accesomás rápido al fondo de ojo, una optimizacióndel recurso humano al utilizarpersonal menos especializado, asícomo una reducción de costos por lamisma razón. Además podemosservirnos de telemedicina para interpretarlas fotografías a distancia, si no lopodemos hacer en el mismo sitio de latoma. El no tener que dilatar la pupila enla mayor parte de los pacientes proporcionaconfort, y ahorra dinero al sistemade seguridad social porque disminuimoslas incapacidades laborales.Sin embargo, también existen debilidadesdel método que debemos tratar deresolver o mejorar. Como mencionamosanteriormente, todavía no existe unprotocolo estandarizado, 1, 2 o 3fotografías, por lo que debemos velar pordisminuir al máximo los errores de interpretación(falsos negativos), con unadecuado control de calidad del proceso.

Actualmente, aunque existen 6programas de tamizaje dentro del SeguroSocial, no hemos logrado estandarizarlosy unificarlos, para lograr un manejoconjunto de la información, de los resultadosy del control de calidad, con un soloprograma informático para todos.Como hemos mencionado, senecesita un importante apoyoadministrativo, de logística y de planificación,para el buen desarrollo delprograma, donde el trabajo en equipoes fundamental.

Creemos que el tamizaje de la RD concámaras fotográficas no midriáticas esuna herramienta de gran valor y con granporvenir en el combate contra la ceguerapor diabetes, por lo que motivamos aotros colegas de la región a explorar estaherramienta tan poderosa.

Bibliografía 1. https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/vigilancia-de-la-salud/analisis-de-situacion-de-salud/2618-analisis-de-situacion-de-salud-en-costa-rica/file consultado el 9 octubre 2016.2. Martinez, J, Hernandez-Bogantes E, Wu L. Diabeticretinopathy screening using single-field digital photographyat a district level in Costa Rica: a pilot study. IntOphthalmol (2011) 31:83-88.