Revista de Salud Ocular Comunitaria. Publicado 14 junio 2018.

Retinopatía del prematuro: este es el momento de actuar

Dra. Clare Gilbert Profesora de salud ocular internacional y codirectora del International Centre for Eye Health, London School of Hygiene & Tropical Medicine, Londres, Reino Unido. Dra. Hannah Blencowe Profesora adjunta: London School of Hygiene & Tropical Medicine, Reino Unido.
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La retinopatía del prematuro afecta a recién nacidos prematuros antes de las 37 semanasdegestación.A menosqueestosreciénnacidosseansupervisadoscon mucha atención, pueden desarrollar deficiencia visual y ceguera. Pero existe esperanza: esta enfermedad puede prevenirse y tratarse.

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Cada año, unos 15 millones de recién nacidos nacen pretérmino (la gestación normal es entre 37 y 42 semanas).1 Alrededor de 20.000 de estos recién nacidos desarrollarán ceguera causada por retinopatía del prematuro (ROP) cada año,y otros12.300sufriránotros problemas de visión.2 Los países con el número más alto de nacimientos prematuros son la India, China, Nigeria, Paquistán e Indonesia. Asia del Este, el Sudeste Asiático y el Pacífico son las regiones con el número más alto de recién nacidos prematuros que sobreviven, y el número más alto de recién nacidos que desarrollan pérdida de visión debida a la ROP (Imagen 1).2 Sin embargo, en la actualidad, todas las regiones del mundo están afectadas. Se sabe desde hace casi 80 años que los recién nacidos prematuros pueden desarrollar ceguera causada por la ROP: Al principio en los Estados Unidos se denominó fibroplasia retrolental. Los principales factores de riesgo también se conocen desde hace mucho tiempo. El tratamiento urgente con láser ha demos- trado ser efectivo, y las pruebas diagnósticas y los programas de trata- miento han reducido los casos de ceguera causada por ROP en niños de muchos países de ingreso alto. Así que, ¿por qué es la ROP una causa impor- tante de ceguera en niños de muchos países de ingreso bajo o medio? Existen cuatro razones principales. 1. El aumento de servicios para recién nacidos prematuros y enfermos, significa que muchos más recién nacidos prematuros sobreviven en la actualidad. Los nacimientos prematuros son responsables del 18% de los falleci- mientos de niños menores de 5 años a nivel mundial3,, y los gobiernos han sentido la obligación de enfrentar este serio problema aumentando la disponibilidad de servicios neonatales. 2. La calidad del cuidado neonatal deja mucho que desear en algunas áreas, lo cual aumenta el peligro de padecer las etapas más graves de la ROP que suponen un riesgo para la visión. 3. No todos los recién nacidos prematuros en riesgo de ROP son sometidos a pruebas diagnósticas, o el proceso de detección es inadecuado, y por ello los recién nacidos que deberían recibir tratamiento no son identificados. 4. El tratamiento urgente con láser, muy efectivo en la mayoría de los casos, puede no realizarse a tiempo, o puede administrarse indebidamente.

¿Cuáles recién nacidos tienen el mayor riesgo? En el útero, el feto se desarrolla en un entorno estable, cálido, tranquilo y oscuro, suspendido en el líquido amniótico donde se puede mover. El cordón umbilical proporciona un suministro constante de nutrientes y oxígeno. Reproducir este nivel de estabilidad en prematuros es un verdadero reto. Los siguientes recién nacidos están en riesgo de ROP: • Recién nacidos extremada- mente prematuros, es decir, nacidos más de 8 semanas antes de término con una edad gestacional de menos de 32 semanas. Estos niños corren el mayor riesgo: cuanto más prematuro sea el bebé, mayor es el riesgo. • Los recién nacidos con una edad gestacional de 32–36 semanas (nacidos 4–8 semanas antes de término), si reciben un cuidado neonatal deficiente. • Los recién nacidos con bajo peso al nacer (<1500 g). • Los recién nacidos con un peso de nacimiento más alto si reciben un cuidado neonatal deficiente. • Los recién nacidos que reciben demasiado oxígeno por demasiado tiempo (los niveles altos de oxígeno dañan los vasos sanguíneos en la retina). El riesgo de contraer ROP aumenta en caso de: • Nutrición inadecuada con poco aumento de peso durante las primeras semanas de vida. • Contraer una infección durante las primeras semanas. • Cualquier suceso que cause inestabilidad en el recién nacido: dolor, inadecuado control de la temperatura y no mantener al bebé cómodo y con el soporte necesario en la cuna o incubadora. La exposición a factores de riesgo posparto es más alta en unidades neonatales donde: • El personal recibe una capaci- tación inadecuada.

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• Hay escasez de personal. • El equipo de suministro y monito- rización de oxígeno es inadecuado. • Las madres no reciben la instrucción necesaria para cuidar y amamantar a sus hijos.

¿Cómo evitar la pérdida de visión? El nacimiento prematuro es muy difícil de predecir o controlar, pero con una buena atención neonatal, pruebas diagnósticas y tratamiento urgente con láser, se puede reducir el número de recién nacidos que desarrolla ceguera o problemas de visión. Los artículos de esta edición explican cómo los médicos y el personal de enfer- mería pueden reducir el riesgo de ROP usando el sistema de atención “POINTS que incluye: control del dolor, uso cuidadoso del oxígeno, prevención de infecciones, mejoramiento de la nutrición al promover la lactancia materna, buen control de la temperatura y prácticas de apoyo para mantener a los recién nacidos cómodos y estables, como el método “madre canguro”.

Las pruebas de detección de la ROP son necesarias para identificar a recién nacidos que desarrollan las etapas graves de la ROP que suponen un grave peligro para la visión. El examen de detección generalmente es realizado por un oftal- mólogo experto en la unidad neonatal mediante oftalmoscopia indirecta. La decisión de a qué niños evaluar y cuándo es el momento adecuado, depende de muchos factores, entre ellos la calidad del cuidado neonatal. En lugares donde el cuidado es subóptimo, se debe evaluar a los recién nacidos más maduros ya que estos pueden desarrollar ROP peligrosa para la visión. Ya que la ROP no está presente al momento de nacer, sino que se desarrolla durante las primeras semanas de vida, el primer examen de detección debe reali- zarse no más de 30 días después del nacimiento. A menudo es necesario realizar un examen de seguimiento, el cual puede tener lugar una vez que el recién nacido haya sido dado de alta de la unidad neonatal. Cada país debe decidir qué criterios de evaluación son los más adecuados para su situación. Todos los recién nacidos que desarrollan las etapas de ROP que suponen un riesgo de pérdida visión deben tratarse con urgencia: dentro de 48 a 72 horas.

El seguimiento de los recién nacidos prematuros es importante, ya que tienen un mayor riesgo de sufrir otras afecciones que puede causar la pérdida de visión. Estas son más comunes si el prematuro tuvo ROP, especialmente si recibió tratamiento. El trastorno más frecuente es el error refractivo, incluida la miopía, la cual puede ser alta y desarrollarse antes de los 12 meses. La incidencia de estra- bismo y discapacidad visual cerebral también es mayor que en niños nacidos a término.

Descubrimientos recientes Nuevos descubrimientos importantes incluyen el reconocimiento de que la atención que reciben los recién nacidos pretérmino durante la primera hora de vida es extremadamente importante (esta se ha denominado la ‘hora dorada’). El método “madre canguro”, cuando el bebé se coloca de manera segura sobre el pecho de la madre o del padre (ver a continuación), también puede jugar un papel importante en la estabilidad de los prematuros. Los nuevos sistemas de diagnóstico por imágenes de la ROP probablemente cambiarán la manera en que se realizan los exámenes de diagnóstico, y se están investigando también nuevos tratamientos de la ROP. Todos estos temas se comentan en más detalle en esta edición.

¿Cómo pueden contribuir los profesionales de la salud ocular? Los enfermeros(as), neonatólogos, oftalmólogos y padres, todos juegan un papel vital en reducir el riesgo de ROP. Sin embargo, en muchos países de bajo y medio ingreso la falta de conoci- mientos sobre la ROP es un problema, ya que no se incluye esta materia en muchos planes de estudios, incluidos los programas de capacitación de pediatras y oftalmólogos. También existe una falta de conocimiento entre la población en general.

Los oftalmólogos podrían visitar las unidades neonatales de su hospital, o de hospitales cercanos, para averiguar si han ingresado a recién nacidos prematuros y si estos sobrevivieron, y si realizan exámenes de detección de la ROP. Si no es así, ellos podrían ofrecer este servicio (después de recibir la capaci- tación adecuada).4,5

factores de riesgo, qué recién nacidos corren el mayor riesgo y la evolución natural de la enfermedad. Existe un Los Oftalmólogos y optómetras pueden desempeñar un rol activo en el segui- miento de recién nacidos y niños que nacieron pretérmino, para detectar y manejar los errores refractivos y otras afecciones oculares como el estrabismo. período muy limitado para detectar y tratar la ROP en recién nacidos que han desarrollado las fases con riesgo de pérdida de visión de esta enfermedad, es decir, durante las primeras semanas y meses de vida. Es esencial el seguimiento a largo plazo. Muchas personas pueden ayudar a prevenir la ceguera y la discapacidad visual causadas por la ROP así

Para mejorar el nivel de conciencia sobre la ROP, los profesionales de la salud ocular pueden distribuir copias de los artículos relevantes incluidos en esta edición a sus colegas, incluidos obstetras, comadronas, neonatólogos, personal de enfer- mería, neonatales, pediatras, oftalmólogos y optómetras. Las imágenes también son útiles para ayudar a educar a los padres.

se beneficiarán de servicios para personas de baja visión. Otros pueden ser totalmente ciegos. Ya que la ceguera temprana puede resultar en retrasos en el desarrollo, estos niños deben ser remitidos a rehabilitación.

Resumen En la actualidad sabemos mucho acerca de la ROP, en cuanto a sus como las complicaciones asociadas que se pueden producir en el futuro. Los profesionales que brindan servicios de rehabilitación y de asistencia para personas de baja visión pueden ayudar a mejorar la calidad de vida futura de estos niños. Los padres pueden desempeñar un papel esencial en todas las etapas de atención.

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