Revista de Salud Ocular Comunitaria. Publicado 22 enero 2018.

Tratamiento de la Retinopatía Diabética

Dr. Lihteh Wu MD Asociados de Mácula, vítreo y Retina de Costa Rica San José, Costa Rica (506) 2222-1115 LW65@cornell.edu
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Introducción Con un manejo adecuado yoportuno, más del 90% de los casosde pérdida visual secundaria a laretinopatía diabética (RD) sepueden evitar. Es indispensable quesepamos clasificar adecuadamentela retinopatía diabética, ya que sutratamiento va a depender del gradode la retinopatía y la presencia oausencia de edema maculardiabético (EMD). Para clasificarrecomendamos utilizar la EscalaInternacional de Severidad Clínicaya que ésta es fácil de utilizar, fácilde recordar y está basada enevidencia científica. No requiere deexámenes especiales como la angiografíafluoresceínica o la tomografíade coherencia óptica (TCO). Esta sebasa únicamente en el examenclínico y aplicando la regla del 4:2:1del estudio ETDRS (Early TreatmentDiabetic Retinopathy Study).1.

Edema MacularDiabético (EMD) En la última década se hademostrado que el factor de crecimientovascular endotelial (FCVE)juega un papel importante en lapatogénesis de la retinopatíadiabética. Esta molécula tienevarias propiedades fisiológicasdentro de las cuales se encuentranla promoción de la angiogénesis yla vasopermeabilidad. En estudiosclínicos se ha demostrado que losojos con EMD tienen un nivelelevado del FCVE tanto en elhumor acuoso como en el vítreo,en comparación a ojos depacientes diabéticos sin RD y ojosde pacientes no diabéticos.2-4.Desde entonces se han desarrolladoinhibidores al FCVE. Estosincluyen al ranibizumab, el bevacizumaby el aflibercept.5-7 El ranibizumab es un fragmentohumanizado del anticuerpomonoclonal contra el FCVE. Elbevacizumab es un anticuerpomonoclonal humanizado contra elFCVE. El aflibercept es unaproteína de fusión que combina losdominios del receptor 1 del FCVE,receptor 2 del FCVE y el factor decrecimiento placentario.En vista de que algunospacientes con EMDtienen una tracciónvitreomacular,8todos los ojos conEMD se deben deestudiar en la visitainicial con unaTomografía deCoherencia Ópticapara descartar uncomponentetraccional. Si elpaciente tiene uncomponentetraccional, el tratamientode elecciónes una vitrectomía.Si no hay componentetraccionalrecomendamosiniciar tratamientocon inyeccionesintravítreas de un inhibidor alFCVE. Alrededor de un 30%-40%de estos pacientes exhibenmejoría significativa en laagudeza visual.9 Cabe destacarque para obtener estos resultadosse requieren múltiplesinyecciones, exámenes de TCO yvisitas médicas. En promedio senecesitaron 8.5 inyeccionesdurante el primer año de tratamientoy 4.5 inyecciones duranteel segundo año de tratamiento.10.A los pacientes que no respondense les puede agregar una fotocoagulaciónmacular a partir delsexto mes de haber iniciado eltratamiento con los inhibidores alFCVE.11. Alternativamente sepuede considerar el uso de losesteroides intravítreos.12, 13. Hayque recordar que los esteroidespueden causar un aumento de lapresión intraocular y opacidadesdel cristalino.Manejo de un caso de EMD.A esta paciente se le inyectóbevacizumab en 22 ocasiones yse le aplicó fotocoagulaciónmacular dos veces. La pacientetuvo una mejoría visual de20/200 a 20/40.Desaparecieronlas hemorragiasintraretinianasen las fotografíasde reflectanciainfrarojadespués deltratamiento. LaTCO basaldemostró unaumento en elgrosor macularademás deldesprendimientode la fóvea y lapresencia dequistes intraretinianos.Posteriora la aplicacióndel tratamientose observa unamayor normalizaciónde la arquitectura fovealcon resolución del desprendimientofoveal con persistenciade los quistes intraretinianos.

RetinopatíaDiabética NoProliferativa (RDNP)Leve o ModeradaLos pacientes que padecen deuna RDNP leve o moderada tienen un bajo riesgo de pérdidavisual. En estos casos serecomienda un mejor controlmetabólico. Múltiples estudioshan identificado a la hiperglicemia,la presión arterial y loslípidos como factores de riesgoen la progresión de la retinopatíadiabética.14-17.

RetinopatíaDiabética NoProliferativa (RDNP)Severa Las personas que padecen deuna RDNP severa son candidatos auna panfotocoagulación. La panfotocoagulaciónen ojos con RDNPsevera disminuye la pérdida visualsevera en 50% en los pacientescon DM tipo 2.18.

RetinopatíaDiabéticaProliferativa (RDP) El Diabetic Retinopathy Studydemostró que la panfotocoagulaciónretiniana es eltratamiento de elección de unaRDP.19, 20. Si el pacientepresenta un hemovítreo que nopermite completar el tratamientocon láser, se debe deconsiderar una vitrectomía. Losojos con RDP avanzada(hemovítreo que no aclara,desprendimiento traccional,desprendimiento combinadoregmatógeno y traccional) semanejan con técnicas de vitrectomía.Se debe de tener muchocuidado al inyectar inhibidores alFCEV en estos ojos ya quepueden causar un desprendimientotraccional de retina enojos que no lo tengan o unaumento en el desprendimientode retina en aquellos que si lotienen. Por lo tanto si se decideinyectar estos ojos con estosfármacos se debe estarpreparado de intervenir quirúrgicamentecon una vitrectomía.21.

Conclusiones En ojos con retinopatíadiabética no proliferativa leve omoderada, sin edema macular,se recomienda un mejor controlmetabólico. En pacientes conuna retinopatía no proliferativasevera se debe considerar unapanfotocoagulación.18, 22, 23. Laspersonas con una retinopatíadiabética proliferativa deben sertratados con panfotocoagulacióno incluso cirugía vítrea.Actualmente el tratamiento deelección del EMD es farmacológicocon múltiples inyeccionesantivítreas de algún inhibidor alFCVE.9.Si no hay respuestaadecuada se puede añadirfotocoagulación macular outilizar esteroides intravítreos.

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