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Salud Ocular Comunitaria Vol 1 No 2 2006 pp8-9

EDITORIAL

Enfermedades de la retina y VISIÓN 2020

David Yorston
Oftalmólogo Consultor del
Tennent Institute, Glasgow, Scotland

Tradicionalmente, a las enfermedades de la retina se les han otorgado poca prioridad en los programas de prevención de la ceguera en los países en desarrollo.
Esto obedece a varias causas. Primero, se creía que la alteración de la retina era una causa poco común de la ceguera en la parte del mundo que se encuentra en vías de desarrollo. Segundo, que los resultados de su tratamiento no justificaban los esfuerzos y los gastos. Tercero, que el equipamiento necesario sería muy costoso y su uso de poca confiabilidad en el entorno de un país en vías de desarrollo. Por último, existe una escasez de personal con la capacitación especializada en las enfermedades de la retina.

Las enfermedades de la retina a nivel mundial
En la medida en que la renta personal en un país va en aumento y éste progresa económicamente, la prevalencia de la ceguera va disminuyendo y hay cambios en las causas predominantes de la ceguera. En un país africano de muy bajos ingresos, las alteraciones que son principalmente responsables de la ceguera tienden a ser la catarata y las cicatrices corneales. En un país de ingresos medios de Latinoamérica, las causas principales de ceguera serían el glaucoma y la retinopatía diabética.
Debido a que la cirugía de catarata, hoy en día es más accesible, hay menos personas ciegas por catarata. En un país de altos ingresos, el glaucoma y la catarata siguen como alteraciones comunes e importantes, pero la mayoría de la ceguera ocurre como consecuencia de las enfermedades de la retina.
Las enfermedades retinianas ya constituyen la causa de mayor prevalencia de ceguera de la infancia en el mundo1. Algunos de estos niños se tornan ciegos debido a condiciones hereditarias, tales como la retinosis pigmentaria, para lo cual no existen ni tratamientos ni prevención. Sin embargo, muchos de ellos tienen la retinopatía del prematuro (ROP), que es prevenible y manejable en las etapas tempranas. El excelente y detallado trabajo del Andhra Pradesh Eye Disease Study (APEDS), descubrió que las enfermedades de la retina eran una causa de ceguera en los adultos mucho más común de lo que se había asumido2. En el estudio APEDS se efectuó la dilatación pupilar de cada sujeto y todos aquellos que presentaron una pérdida parcial de la visión, fueron sometidos a una exploración del fondo de ojo realizada por un oftalmólogo. Los exámenes para detectar la ceguera en los cuales el fondo de ojo no es evaluado, pueden subestimar la prevalencia de la ceguera causada por las enfermedades retinianas.
La diabetes es un problema creciente en los países en desarrollo. En la India, se calcula que del 8-10% de la población es diabética y que la prevalencia va en aumento3. Aunque los estudios poblacionales sugieren que la retinopatía diabética no es actualmente una causa común de la ceguera en la India4, es probable que esto cambie en el futuro.
Nuestros propios esfuerzos aumentarán la incidencia de las afecciones retinianas. En este momento, se realizan alrededor de 10 millones de cirugías de catarata cada año. La intención es aumentar la cifra hasta más de 30 millones. Casi todo el aumento ocurrirá en los países de ingresos bajos, aún en vías de desarrollo. Más cirugías de catarata traerán consigo más complicaciones quirúrgicas del segmento posterior, tales como el desprendimiento de retina o la retención de fragmentos del cristalino. Éstas complicaciones son bastante tratables, siempre que se haya recurrido a un cirujano vítreorretiniano hábil y que el mismo cuente con el equipamiento adecuado.
En vista a ésta tendencia, es probable que las enfermedades de la retina sean ya un problema creciente e importante en cada parte del mundo.

Manejo de las enfermedades de la retina
El segundo motivo de la baja prioridad dada a las enfermedades retinianas es la creencia que hay poco que se pueda hacer para su tratamiento. Es cierto que hay muchas condiciones degenerativas de la retina para las cuales no existen soluciones. Sin embargo, los pacientes se pueden beneficiar mucho al tener el diagnóstico exacto con una explicación detallada y un pronóstico claro, además de estar provistos con ayudas ópticas para visión baja y asesoría genética. Aún cuando la afección es incurable en un ojo, es posible que se pueda prevenir el compromiso del otro ojo. Por ejemplo, el Age Related Eye Disease Study (AREDS), mostró que en los pacientes con degeneración macular senil en un ojo, la ingestión de suplementos de vitaminas y zinc reducen el riesgo de degeneración macular del otro ojo. Estudios recientes en India y África Oriental han constatado que la cirugía para el desprendimiento de retina puede ser muy eficaz. Retinas desprendidas fueron exitosamente reparadas en 70-80% de los pacientes; aún en los casos en que la mácula estaba comprometida, más del 60% de los ojos lograron una visión de 6/60 o mejor6.
Aproximadamente el 25% de las intervenciones para reparar el desprendimiento de retina devuelven la visión a la persona ciega.

Materiales
La tercera variable es la de la disponibilidad y confiabilidad de los instrumentos y los aparatos necesarios. La tecnología nueva ofrece ventajas importantes. Por ejemplo, las cámaras convencionales para el fondo de ojo dependen del suministro de película; algo que en sí es costoso y el revelado también implica gastos. Las cámaras digitales para el fondo de ojo son caras, pero pasan las imágenes directamente a la computadora sin necesidad de una película, reduciendo los gastos operacionales. Los primeros láseres de argón eran gruesos, costosos y frágiles.
Los nuevos láseres de diodo, al contrario, son robustos y portátiles.
Aunque estos láseres no son baratos, sus costos de operación sí son muy bajos. Si se estima un costo de $40.000 USD, una esperanza de vida de cinco años (una estimación pesimista) y 400 tratamientos anuales, el costo por tratamiento será de $20 USD. La clave para lograr eficacia en relación al costo yace en el volumen de uso - si se reduce la cantidad de tratamientos prestados, el costo por uso va en aumento. El equipo necesario para realizar las vitrectomías es también caro y puede ser difícil de mantener. Sin embargo, tiene uso no solamente para la cirugía de retina, sino también en el manejo de catarata congénita, traumas y cirugías de catarata complicadas. Debido al alto costo del láser y equipos de vitrectomía, estos deben ser usados solamente en los centros con un volumen de pacientes que justificaría la inversión.

Capacitación en enfermedades de la retina
En resumen, las enfermedades retinianas probablemente serán más comunes en los países en desarrollo. Los tratamientos para las afecciones de la retina van mejorando y estos pueden ser eficaces en relación al costo, aún en las partes del mundo en vías de desarrollo.
Debido a los avances de la tecnología, los equipos para el tratamiento de las enfermedades de la retina son ahora mucho más apropiados para su uso en los países en desarrollo. Sin embargo, la escasez de personal capacitado sigue siendo una limitación importante. La educación oftálmica debe preparar a los profesionales oftálmicos no solamente para los retos de hoy sino también para los del porvenir. Esto significa que en los países de bajos ingresos necesitamos más oftalmólogos con capacitación especializada en enfermedades de la retina para transmitir sus conocimientos a las futuras generaciones de profesionales de la oftalmología.

Preguntas:
1. ¿Su programa de capacitación está orientado a enfermedades que van disminuyendo en frecuencia o a preparar profesionales oftálmicos en el manejo de las afecciones que serían de más importancia en las próximas décadas?
2. ¿Las enfermedades de la retina son un problema creciente en su país? - de ser así, ¿Está su programa de capacitación adaptado al nuevo reto?

Referencias bibliográficas
1 Gilbert C, Foster A. Childhood blindness in the context of VISION 2020: the right to sight. Bull World Health Organ 2001; 79:
227-232.
2 Dandona L, Dandona R, Naduvilath TJ, McCarty CA, Nanda A, Srinivas M et al. Is current eye-care-policy focus almost exclusively on cataract adequate to deal with blindness in India? Lancet 1998; 351: 1312-1316.
3 Ramachandran A, Snehalatha C, Latha E, Vijay V, Viswanathan M. Rising prevalence of NIDDM in an urban population in India. Diabetologia 1997; 40: 232-237.
4 Narendran V, John RK, Raghuram A, Ravindran RD, Nirmalan PK, Thulasiraj RD. Diabetic retinopathy among self reported diabetics in southern India: a population based assessment. Br J Ophthalmol 2002; 86: 1014-1018.
5 A randomized, placebo-controlled, clinical trial Of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age- related macular degeneration and vision loss: AREDS report No.8. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1417-1436. 6 Yorston D, Jalali S. Retinal detachment in developing countries. Eye 2002; 16: 353- 358.Z

Este artículo fue originalmente publicado en Community Eye Health Journal Vol 16 No.46 2003 pp19-20