Retinopatía Diabética: hallazgos clínicos y tratamiento

K Viswanath
Oftalmólogo Consultor del
Tennent Institute, Glasgow, Scotland.

D D Murray McGavin
Oftalmólogo Consultor del
Tennent Institute, Glasgow, Scotland.

Tabla 1. Cualquier Retinopatía (Viswanath K, datos no publicados) (18Kb)

Tabla 2. Retinopatía proliferativa (Viswanath K, datos no publicados) (17Kb)

Diabetes Mellitus (o Diabetes Sacarina)
La Diabetes Mellitus es una condición anormal en la cual el organismo no utiliza correctamente la glucosa y por consiguiente, puede ocurrir un estado de hiperglucemia. Si la hiperglucemia continúa descontrolada con el paso del tiempo, esto lleva a varios cambios patológicos de importancia, entre ellos, quedan comprometidos la retina, el cerebro y el riñón.
En los países industrializados, aproximadamente el 1% de la población es diabética y por lo menos otro 1% más son diabéticos sin diagnosticar. La Diabetes Mellitus insulinodependiente (DMID) compromete aproximadamente a un 10-15% de los casos; los restantes son casos de diabetes de la edad madura o diabetes no insulinodependiente (DMNID) (diabetes tipo II). La Diabetes Mellitus constituye un problema internacional de salud con una prevalencia estimada de entre 2,0% y 11,7% en las poblaciones estudiadas1.

Prevalencia de la retinopatía diabética
La retinopatía diabética es una causa cada vez más importante de la ceguera en el mundo para las personas de edades entre 20 a 60 años2,3,4. La pérdida de productividad y calidad de vida para el paciente con retinopatía diabética trae consigo cargas adicionales socioeconómicas para la comunidad.
La retinopatía diabética es la causa de ceguera en aproximadamente 2,5 millones de personas, del estimado de 50 millones de personas ciegas en el mundo. Sin embargo, la retinopatía diabética como causa de ceguera es menos común en la India, según estudios poblacionales5,6. Un estudio reciente de pacientes diabéticos en Pakistán indicó que la catarata y defectos de refracción sin corrección fueron causas más frecuentes de la deficiencia visual que la retinopatía7.
El protocolo de VISIÓN 2020 pronostica como las causas “emergentes” de la ceguera en los países en vías de desarrollo a la retinopatía diabética y el glaucoma.

Estudios epidemiológicos de la retinopatía diabética
Estudios epidemiológicos tales como el Wisconsin Epidemiological Study on Diabetic Retinopathy8, el Diabetic Retinopathy Study (DRS),9,10,11 el Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)12,13,14,15,16,17, el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)18, el Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS)19,20 y el UK Prospective Diabetic Survey21, han determinado los variados factores de riesgo y han establecido pautas para el manejo de la retinopatía diabética.

Factores generales de riesgo de la retinopatía diabética
1. Tipo de diabetes y su duración. Las tablas 1 y 2 muestran la relación entre el tipo y la duración de la Diabetes Mellitus y la retinopatía.
2. Control de la Diabetes Mellitus. El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)18 ha demostrado que en el Tipo 1 de Diabetes Mellitus insulinodependiente (DMID), un buen control del estado metabólico reduce el riesgo de la evolución de la retinopatía diabética y retrasa el inicio de la retinopatía en pacientes que aún no padecen cambios en la retina cuando se presentan ante el profesional. El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)21 ha confirmado que un buen control de glicemia en el Tipo 2 de Diabetes Mellitus no insulinodependiente (DMNID) es también útil y retarda el inicio de la retinopatía.
3. Hipertensión. Hay estudios que indican que la tensión arterial diastólica alta en personas jovenes8 y la tensión arterial sistólica más alta en las personas mayores21, pueden empeorar la retinopatía.
4. En mujeres, el embarazo puede estar asociado con el empeoramiento de la retinopatía.
5. Hiperlipidemia. Algunos estudios han indicado que niveles altos séricos de colesterol o triglicéridos, son factores de riesgo significativos. No obstante, aún queda por ser comprobado como la terapia de reducción de los lípidos séricos afecta a la retinopatía. El hábito de fumar puede o no ser un factor de riesgo adicional, ya que sus efectos sobre la enfermedad cardiovascular están bien documentados.
6. Edad. En la diabetes de inicio juvenil, la retinopatía diabética es poco frecuente antes de los 13 años de edad. El inicio de la pubertad también puede influir en la retinopatía, aunque la duración de la diabetes es un factor importante. En las personas con diabetes del adulto, existe una frecuencia aumentada de retinopatía en aquellas personas de menos de 50 años.
7. Etnicidad. El diseño variado de los estudios también hace difícil las comparaciones, pero parece que las personas de ascendencia africana en los Estados Unidos, padecen con más frecuencia de retinopatía que las personas de raza blanca.

Clasificaciones clínicas de la retinopatía diabética
La clasificación clínica es como sigue:
•Retinopatía diabética no proliferativa
•Retinopatía diabética proliferativa.
Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP)
Las lesiones de la retina durante ésta etapa están adentro de la retina e incluyen microaneurismas, pequeñas hemorragias en punto y mancha, hemorragias en astilla, anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMA) y exudados algodonosos.
La presencia de éstas lesiones en varios grados determina si la RDNP es “leve”, “moderada”, “grave” o “muy grave”.

1. Retinopatía diabética no proliferativa leve: por lo menos un microaneurisma, además de hemorragias puntiformes, manchas en llama en los cuatro cuadrantes del fondo.
2. Retinopatía diabética no proliferativa moderada: microaneurismas intrarretinianas y hemorragias puntiformas y mancha de más gravedad, en un cuadrante o hasta en tres cuadrantes. Exudados algodonosos, alteraciones del calibre venoso, entre ellos rosarios venosos y anormalidades microvasculares intrarretinianas (AMIR) todos estos presentes, pero en forma leve.
3. Retinopatía diabética no proliferativa grave: por lo menos una de las siguientes características deberían estar presentes: a) hemorragias graves y microaneurismas en los cuatro cuadrantes del fondo, b) rosarios venosos más marcados en por lo menos dos cuadrantes y c) anormalidades microvasculares intrarretinianas más graves en por lo menos un cuadrante.
4. Retinopatía diabética no proliferativa muy grave: dos o más de los criterios de la retinopatía diabética no proliferativa grave, pero sin retinopatía diabética proliferativa.

Maculopatía diabética
La retinopatía diabética ubicada dentro o en los alrededores de la mácula está descrita como maculopatía diabética y puede resultar en una deficiencia visual importante. Éstas alteraciones retinianas en el entorno del ojo del diabético se deben a la patología que ocurre al nivel microvascular de la retina, incluyendo la dilatación capilar, destrucción de las paredes capilares y el cierre de los mismos, produciendo hipoxia y microinfartos.
El Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) clasificó a los pacientes sometidos a terapia macular con láser focal de acuerdo a si presentaban edema macular clínicamente significativo12,13,15 o no. Este fue descrito como:
•Engrosamiento retiniano a 500µ ( la tercera parte del diámetro de la papila) o menos del centro de la mácula.
•Exudados duros a 500µ o menos del centro de la mácula, acompañado por engrosamiento retiniano.
•Un área de engrosamiento retiniano de tamaño igual o superior a un diámetro papilar cuando al menos una parte de ella está dentro de un diámetro papilar del centro de la mácula.

Las siguientes fotos muestran la retinopatía diabética no proliferativa y macular.
•Retinopatía diabética no proliferativa moderada (Figura 1).
•Maculopatía diabética (Figura 2).
Retinopatía diabética proliferativa. (RDP)
Patología microvascular con cierre capilar en la retina que lleva a la hipoxia de los tejidos. La hipoxia a su vez lleva a la liberación de factores vasoproliferativos, estimulando neovascularización para suministrar oxígeno al tejido retiniano.
Los neovasos de la retina se denominan neovascularización extrapapilar (NVE) y los de la papila se conocen como neovascularización en la papila (NVD). Los neovasos pueden sangrar y producir hemorragia vítrea.
Las siguientes fotos muestran la retinopatía diabética proliferativa (RDP).
•RDP con NVE (Figura 3).
•RDP con NVD (Figura 4).
Retinopatía diabética proliferativa avanzada.
La evolución descontrolada de la retinopatía diabética proliferativa puede terminar en el desprendimiento traccional de la retina, que puede comprometer o no a la mácula. La hemorragia del vítreo puede requerir ultrasonografía modo B para determinar si existe un desprendimiento de retina traccional o regmatógeno (desgarro, o agujero de retina). La neovascularización del segmento anterior de la retina puede causar una ceguera dolorosa e intratable, causada por el glaucoma neovascular.

Tamizaje para la retinopatía diabética
La retinopatía diabética no disminuye la visión en sus etapas tempranas cuando el tratamiento es eficaz. Prevenir la ceguera por retinopatía depende de la detección precoz de la enfermedad asintomática mediante una exploración del fondo de ojo. El fondo de ojo puede ser examinado por oftalmoscopía, usando una lámpara de hendidura y un lente de contacto o un lente de 78D o bien por fotografía retiniana usando película convencional o una cámara digital. Se ha demostrado que la fotografía del fondo de ojo es el método más exacto de tamizaje para la retinopatía. Las fotos permiten al oftalmólogo examinar un gran número de ojos en poco tiempo. Inicialmente la fotografía del fondo es costosa, pero tiene los costos de operación bajos, debido a que no ocasionan gastos para película o revelado. Las imágenes están disponibles al instante. La calidad de las fotos digitales no es tan buena como la de la película convencional, sin embargo, son adecuadas para el tamizaje de retinopatía.
En la mayoría de los países en desarrollo, no hay suficientes oftalmólogos para permitir una consulta anual con un oftalmólogo para cada persona con diabetes. Si la fotografía retiniana no es posible, entonces el fondo puede ser examinado por un médico especializado en diabetes, un optometrista o un auxiliar oftálmico.
El tamizaje para la retinopatía diabética puede ser eficaz solamente si se logra un alto índice de cobertura (al menos el 80% de los diabéticos diagnosticados). Es indispensable lograr un proceso de tamizaje que sea lo más conveniente posible para los pacientes diabéticos y este debe ser también sin costo.
Diabetes insulinodependiente/de inicio “juvenil”
•Exploración del fondo de ojo con dilatación cada año, iniciando 5 años después del diagnóstico, a partir de la pubertad en adelante.
•Exámenes más frecuentes una vez que exista un diagnóstico de retinopatía diabética.
Diabetes no insulinodependiente/del “adulto”
•Exploración del fondo de ojo dilatado cada año, una vez que exista el diagnóstico.
•Exámenes más frecuentes una vez que exista un diagnóstico de retinopatía diabética.
Las personas diabéticas tienen un riesgo significativamente más alto de tener catarata. Todos los diabéticos deben ser sometidos a la medición anual de la agudeza visual y aquellos cuya visión sea menos de 6/18 en uno de los ojos, deben tener un examen completo del ojo, dado que pueden padecer de catarata, defectos de refracción o glaucoma.

Tratamiento
Control de diabetes
Como ya fue mencionado, un buen control de la glicemia reduce significativamente el riesgo de la retinopatía diabética y su posterior evolución. Se debe enfatizar la importancia de un buen control.
Fotocoagulación con láser
La llegada de la fotocoagulación con láser de la retina ha cambiado considerablemente el manejo de la retinopatía diabética. La fotocoagulación de la retinopatía diabética no proliferativa con el edema macular clínicamente significativo, se denomina fotocoagulación macular. La fotocoagulación difusa para la retinopatía diabética proliferativa se denomina fotocoagulación panretiniana.
Fotocoagulación macular
La fotocoagulación para filtración difusa alrededor de la mácula puede ser utilizada en forma de “rejilla” para prevenir la filtración, sea difusa o focal. Puede ser identificada por la angiografía con fluoresceína (AGF). La AGF se realiza con fotografía retiniana en blanco y negro, usando como medio de contraste fluoresceína sódica inyectada a la sangre.
En el caso de que exista edema macular clínicamente significativo, el mismo puede incluir:
•Filtraciones focales a más de 500µ del centro de la mácula, causando engrosamiento retiniano o exudados duros.
•Filtraciones focales de 300µ-500µ del centro de la fóvea, sin daño importante a la red capilar perifoveal.
•Áreas de filtración difusa detectadas por angiografía con flouresceína dentro de la zona macular.
•Las áreas avasculares dentro de la zona macular.
Fotocoagulación panretiniana (PRPC, en inglés)
Fotocoagulación de 45°-60° o más posterior de la retina, alejada de las arcadas vasculares de la mácula, con cauterización graduada, para reducir la demanda de oxígeno de la retina hipóxica de la retinopatía diabética - convierte las zonas hipóxicas de la retina en anóxicas, reduciendo así la liberación de los factores vasoproliferativos (Figura 5), la fotocoagulación panretiniana previene la neovascularización y puede resultar en la regresión de neovasos ya existentes en la retina o papila óptica.
La fotocoagulación panretiniana está indicada para los siguientes cuadros clínicos:
•Retinopatía proliferativa
•Neovascularización del iris.

Tratamiento para el seguimiento
Los pacientes con retinopatía diabética, sean estos tratados o no tratados, requieren un seguimiento periódico. Los pacientes con maculopatía diabética deben ser revisados cada 3 a 4 meses después de haber recibido terapia, para averiguar si el edema macular se ha “apaciguado”. Los pacientes sometidos a fotocoagulación panretiniana deben ser revisados cada 3 meses para detectar cualquier regresión o cierre de los neovasos y para verificar la presencia de neovascularización.

Cirugía de la retinopatía diabética
Las hemorragias vítreas sin resolución y el desprendimiento de la retina traccional debidos a la proliferación fibrovascular que compromete a la región macular, requieren procedimientos quirúrgicos, tales como la vitrectomía, desprendimiento de la membrana epiretinal, fotocoagulación con endoláser durante la cirugía y el reemplazo del vítreo con aceite de silicona o perfluorocarbonos.
Vitrectomía
La vitrectomía está indicada para la hemorragia del vítreo, realizada precozmente para los diabéticos insulinodependientes y luego de seis meses para los diabéticos no insulinodependientes en el caso de que la hemorragia no se resuelva.
Prevención de la ceguera causada por retinopatía diabética
La prevención de la ceguera causada por retinopatía diabética requiere información sobre la prevalencia de la retinopatía diabética en la población en general, con identificación de grupos de diabéticos en riesgo y usando métodos eficaces en relación al costo, tales como la oftalmoscopía o fotografía del fondo de ojo. Los centros de tratamiento necesitan fotocoaguladores. Se debe iniciar la educación médica contínua, en fotocoagulación para médicos especializados en la atención a pacientes diabéticos y en educación para la salud entre los pacientes. Se debe tener en mente que los pacientes diabéticos en ciertas poblaciones pueden tener deficiencia visual o ceguera causada por otras afecciones, tales como los defectos de refracción o catarata.

Reconocimiento y referencias suplementarias
Los autores expresan su profunda gratitud a Ian Murdoch FRCS FRCOphth, y David Yorston FRCS FRCOphth, quienes amablemente evaluaron el presente artículo.
Agradecemos en particular a Philip Hykin FRCS FRCOphth, quien ha contribuido artículos para la revista en el pasado y los mismos sirvieron como fuente de instrucción y contenido para el presente artículo.
Hykin P. Diabetic Retinopathy: Clinical Features and Management. J Comm Eye Health 1996; 9: 58-62.
Hykin P. Diabetic Retinopathy: Clinical Features and Management. In: Community Eye Health: Selected and Updated Articles. Ed. McGavin DDM, International Centre for Eye Health, London: In press.

Referencias bibliográficas
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retinopathy in an urban population in
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Este artículo fue originalmente publicado en Community Eye Health Journal Vol 16 No.46 2003 pp21-24