Queratoconjuntivitis primaveral

Anthony Hall
Jefe de Departamento
Departmento de Oftalmologìa,
Kilimanjaro Christian Medical Centre,
PO Box 3010, Moshi, Tanzania.

Bernadetha Shilio
Oftalmólogo Consultor
Departmento de Oftalmología,
Kilimanjaro Christian Medical Centre,
PO Box 3010, Moshi, Tanzania.

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Enlaces a imágenes

Fig.1. Adulto con queratoconjuntivitis vernal severa de larga evolución. (165Kb)

Fig.2. Ojo derecho de la paciente de la figura 1. Observe los vasos conjuntivales dilatados y notorios, con nódulos de Tranta y cicatrización corneal así como vascularización. El tejido blanquecino en la porción nasal de la pupila corresponde a opacificación de la cápsula posterior después de cirugía de catarata. (160Kb)

Fig.3. Ojo derecho de la paciente en al figura 1. Una semana después de la inyección de triamcinolona supratarsal. La paciente se encuentra cómoda, con resolución de todos los signos de inflamación. (136Kb)

Fig.4. Ojo izquierdo de la paciente en al figura 1. Cicatrización corneal y vascularización que produce ceguera secundaria a queratoconjuntivitis vernal. (112Kb)

Fig.5. Técnica de inyección supratarsal. Observe que la aguja se encuentra paralela al borde tarsal superior - entrando del lado temporal. (111Kb)

Fig.6. Niño con queratoconjuntivitis vernal limbal. Observe la hiperemia conjuntival marcada, núdulos de Tranta e invasión corneal (pannus) de un tejido gelatinoso engrosado.(113Kb)

Fig.7. Conjuntivitis alérgica inducida por medicamentos. Este hombre fue visto en un centro de salud, quejándose de sensación de ojo seco y prurito. Le fue prescrita una gota de gentamicina y prednisolona que usó en forma contínua por 3 semanas. El vino a nuestra clínica quejándose de que ahora los ojos estaban rojos, dolorosos y peor que cuando empezó con las gotas. Note la hiperemia conjuntival en la mitad inferior del ojo. La mitad superior esta blanca y asintomática. (187Kb)

Fig.8. Niña de 13 años de edad con queratoconjuntivitis vernal limba severa, primordialmente unilateral. Observe el edema palpebral, hiperpigmentación
de la piel alrededor del párpado y la conjuntiva enrojecida. El ojo lagrimea y se ve incómoda. Por comparación, el ojo contralateral, aparenta
estar relativamente normal. (76Kb)

Fig.9. Ésta es la misma niña de la Fig. 8 un mes después de triamcinolona supratarsal bajo anestesia tópica. Está contenta y relajada. El edema palpebral ha desaparecido. Ahora puede abrir el ojo que se encuentra blanco y asintomático. El ojo izquierdo que aparentaba estar normal antes, evidentemente también tiene una moderada queratoconjuntivitis ver- nal. Los párpados están ligeramente edematizados y la conjuntiva limbal está enrojecida y engrosada. Está tan contenta con la respuesta del ojo derecho, que solicita le sea aplicada una inyección en el ojo izquierdo. (136Kb)

Fig.10. Niña con queratocunjuntivitis vernal severa. Este es un acercamiento del ojo derecho de la niña de la Figura 8. Observe la hiperemia conjuntival
marcada, nódulos de Tranta e invasión corneal de un pannus engrosado y gelatinoso. (74Kb)

Fig.11. Ojo derecho de la niña en la Figura 8 y 9 un mes después de inyección supratarsal subconjuntival de traimcinolona bajo anestesia tópica con gotas.
Observe que la hiperemia conjuntival ha desaparecido. El pannus gelatinoso y vascularizado se ha resuelto, dejando una cicatriz plana, ligeramente
hiperpigmentada. El pannus vascular ha desaparecido, con excepción del vaso nutricio mayor nasal. La agudeza visual mejoró de 6/18 a 6/6. (66Kb)

Respuestas sobre fotografías de ojo rojo. (784Kb)

¿Por qué las enfermedades oculares alérgicas representan un problema para los trabajadores oftalmológicos?
¿Porqué es que las enfermedades oculares alérgicas y en particular, la queratoconjuntivitis primaveral (QCP), representan un problema para el personal oftálmico y los pacientes en los climas cálidos?
Una gran cantidad de niños son afectados
Más de la cuarta parte de los 2.250 niños vistos en una clínica pediátrica de nivel terciario en África Oriental presentaban queratoconjuntivitis primaveral. Aún más pacientes acudieron en forma masiva a las clínicas que ofrecieron tamizaje, quejándose de prurito ocular.
Esto es frustrante y consume mucho tiempo
Típicamente, al niño que se presenta con QCP, se le da un frasco de estabilizantes de mastocitos y se le cita para venir luego de algunos meses cuando se le encuentra al niño sin mejoría alguna. Como alternativa, se usan esteroides sin el estabilizante de mastocitos y sin aconsejarle al paciente acerca de la enfermedad. Frecuentemente, los niños pasan de una clínica a otra, recibiendo así un frasco más de esteroides cuando los síntomas lleguen a ser insoportables. Ambos, pacientes y médicos, terminan frustrados. Más del 50% de los pacientes pueden tener síntomas aún después de 5 años1.

Los pacientes pueden terminar ciegos debido a la enfermedad (Figura 4)
Hasta el 10% de los pacientes desarrollan úlceras corneales que pueden inducir la pérdida de visión debido a alteraciones corneales. Ésta cifra puede ser más elevada en los climas calurosos. Otros pacientes padecerán de deficiencia visual debido al glaucoma y catarata2 o a una pannus corneal muy marcado (Figura 2 y Figura 6).

¿Cómo sería posible mejorar ésta situación frustrante?
1. Reconociendo las características de la enfermedad, en particular las complicaciones que traen consigo peligro de ceguera.
2. Asegurando que estos pacientes reciban tratamiento adecuado y contínuo a través de la educación del paciente y el seguimiento regular a largo plazo.

Reconociendo la enfermedad:

Características clínicas
La queratoconjuntivitis primaveral (QCP) es una inflamación bilateral crónica de la conjuntiva. Es más frecuente en los niños jóvenes de género masculino. La enfermedad afecta a los niños de tres a dieciséis años, aunque puede ocurrir también en niños de menor edad y continuar en la edad adulta (Figura 1).

En la mayoría de los casos, los síntomas se resuelven al llegar a la pubertad. Aunque el nombre “primaveral” sugiere una ocurrencia estacional en la primavera, frecuentemente la enfermedad persiste durante todo el año.
Síntomas
Los síntomas incluyen prurito intenso, irritación, fotofobia (sensibilidad a la luz) y ardor. El prurito es peor con exposición al viento, polvo, luz brillante y tiempo caluroso. Algunos pacientes se quejan de una secreción mucosa pegajosa y fibrinosa. El compromiso de la córnea
provoca también que el paciente se queje de tener una visión reducida.

Signos
Para detectar los signos, se debe hacer una exploración usando la lámpara de hendidura o una lupa con magnificación.
El uso de fluoresceína ayudará a identificar el compromiso corneal con riesgo de pérdida de la visión. La enfermedad está caracterizada por la presencia de papilas gigantes. En la forma palpebral, las papilas gigantes y planas de la conjuntiva tarsal superior producen el cuadro clínico de “empedrado”. El compromiso corneal ha sido reportado en hasta el 50% de los pacientes con el tipo palpebral de la enfermedad. El compromiso de la córnea puede variar desde la queratopatía punteada superficial hasta úlceras en escudo2. Éstas puedan sanar dejando cicatrices vascularizadas.
La forma límbica es más frecuente en personas de razas de piel pigmentada y en el género femenino. Se caracteriza por hiperemia de la conjuntiva y papilas en el limbo esclerocorneal y la presencia de nódulos de Tranta. Estos últimos son agregados de células epiteliales y eosinófilos. Un paño gelatinoso puede invadir la córnea (Figura 6).
Puede ocurrir neovascularización de la córnea posteriormente (Figura 4).
Las alteraciones de la conjuntiva incluyen hiperpigmentación (Figura 2), fibrosis subconjuntival, queratinización y simbléfaron.
La deficiencia visual está más pronunciada en casos de úlceras en escudo y placas corneales.
El médico clínico también tiene que mantenerse constantemente alerta para detectar otras complicaciones importantes como catarata y glaucoma, en particular en los casos de uso prolongado de esteroides.
El asesoramiento individual, apoyado por folletos informativos para los pacientes, es vitales para romper el círculo de tratamiento inadecuado de la queratoconjuntivitis primaveral.

Suministro de un tratamiento contínuo adecuado

Asesoramiento
Una vez que se haya definido la gravedad de la enfermedad, se puede idear un plan de tratamiento.
Examinamos y aconsejamos en grupos a los múltiples niños que acuden a las clínicas gratuitas del distrito. A los que no presenten signos de enfermedades oculares alérgicas, se les aconseja lavarse frecuentemente la cara y el uso de las compresas frías. No se les debe dar un frasco de colirios de esteroides o de cromoglicato, aunque hacer esto sea muy tentador. El uso de colirios cuando no es necesario, puede empeorar la situación (Figura 7).
Los niños con signos de enfermedades oculares alérgicas y aquellos que se presentan en los centros de referencia de nivel terciario y que tienden a presentar un grado de enfermedad más grave, son examinados más detenidamente y asesorados individualmente. El asesoramiento individual apoyado por folletos informativos para los pacientes es vital para romper el círculo de tratamiento inadecuado de la queratoconjuntivitis primaveral.
El asesoramiento enfatiza la naturaleza crónica de la enfermedad. El uso del colirio de cromoglicato de sodio requiere tiempo para ser eficaz y su uso debe ser continuado, aún después de que el niño se sienta mejor. A los niños que reciben el colirio de esteroides se les instruye a usarlo frecuentemente al comienzo. Se les explica también sobre la necesidad de usarlo por un período de tiempo corto para evitar complicaciones.
La mayoría de los niños y sus padres responden bien al asesoramiento. Como resultado, muchos pacientes vuelven para ser revisados antes de que se acabe el colirio y experimenten un empeoramiento de los signos y síntomas. El uso de un asesor dedicado ahorraría el valioso tiempo del médico clínico.
Tratamiento farmacológico
La terapia está basada en los síntomas y debe ser adaptada a la gravedad de la afección.

A los pacientes con síntomas leves y sin compromiso de la córnea, se les puede dar estabilizantes de mastocitos tales como el cromoglicato de sodio o agentes nuevos como Acomide® (lodoxamida) o nedocrimil. (Si Ud. tiene acceso a un fabricante de colirios a bajo costo, se le puede pedir el cromoglicato de sodio al 4% para los casos más graves). Los antihistamínicos también son eficaces.
Los estabilizantes de mastocitos deben ser usados regularmente de tres a cuatro veces por día, aún cuando no tengan síntomas, para así estabilizar los mismos y evitar la liberación de histaminas. No tienen valor si son usados solamente cuando los síntomas aparecen, porque su efecto no es inmediato. Cuando son usados correctamente, estos pueden limitar u obviar el uso de los colirios de esteroides.
No tienen los efectos secundarios de los esteroides y por lo tanto, pueden ser usados durante períodos de tiempo prologados.
Los pacientes que se presentan con compromiso de la córnea y un grado más grave de la enfermedad, deben ser tratados en los niveles secundarios y terciarios donde se les puede dar colirios de esteroides tópicos (ej. prednisolona, dexametasona); los medicamentos tópicos más eficaces para la queratoconjuntivitis primaveral grave. Un estabilizante de mastocitos debe ser usado ya cuando se inicia el uso de esteroides. Los esteroides deben ser usados frecuentemente en el inicio y se deben ir disminuyendo progresivamente, una vez que se haya estabilizado la fase aguda de la enfermedad (usualmente, algunas semanas). Su uso requiere vigilancia debido al efecto que puedan tener sobre la presión intraocular.
Los pacientes que no responden a la terapia convencional pueden ser tratados con la inyección supertarsal de esteroides4 por un especialista oftalmológico (Figura 5). Se ha encontrado que tanto los esteroides de acción prolongada tales como la triamcinolona y los esteroides de acción no tan prolongada (dexametasona), son eficaces en la resolución de los signos oculares. Algunos estudios sugieren que la incidencia de recurrencia de la enfermedad es más baja después del uso de los esteroides de acción más prolongada, por ejemplo, la triamcinolona. Teóricamente, existe más riesgo de una elevación persistente de la presión intraocular con los esteroides de acción más prolongada. En los niños, éstas inyecciones frecuentemente deben ser administradas bajo una anestesia sistémica. Sin embargo, con el uso correcto de la anestesia local y un buen asesoramiento, se puede usar la inyección en niños tan jóvenes como los de 12 años de edad sin recurrir a la anestesia sistémica (Figuras 8-10).
Las gotas de ciclosporina A (0.5%-2%) en aceite de oliva o aceite de ricino cuatro veces por día, constituyen alternativas eficaces a los esteroides en casos graves de queratoconjuntivitis primaveral5 cuando estos productos se encuentran disponibles.
La crioterapia de la conjuntiva palpebral podría producir inflamación adicional con pocos beneficios2.
El debridamiento de las primeras placas mucosas puede acelerar la reparación de los defectos epiteliales persistentes. Los lentes de contacto terapéuticos son útiles para estos defectos.
La terapia de apoyo, por ejemplo por lágrimas artificiales, compresas frías y anteojos de sol son frecuentemente útiles, pero son opciones que a menudo son pasadas por alto.

Alergias a medicamentos
Una reacción alérgica de la conjuntiva puede ser provocada por un medicamento o sus conservantes.
Los medicamentos que frecuentemente ocasionan éstas reacciones incluyen la neomicina y gentamicina. Estos medicamentos son comunes en los colirios postoperatorios. En la exploración, la conjuntiva y los párpados inferiores estarán hinchados. La piel puede estar excoriada. El primer paso de la terapia es descontinuar el uso del alergeno. Muy frecuentemente el medicamento se ha recetado por que el paciente espera recibir una receta de gotas.
Esta práctica con frecuencia ocasiona más daños que beneficios (Figura 7).

Reconocimientos
Los autores quieren expresar su gratitud al Dr. Amos Kibata por sus valiosos comentarios sobre el borrador del presente artículo. La Dra. Debbie Carmichael diseñó los protocolos para el tratamiento eficaz de la queratoconjuntivitis primaveral en el VKC en la KCMC y preparó un folleto de informaciones para los pacientes.

Referencias bibliográficas
1. Bonini S, Bonini S, Schiavone M, Centofanti M, et al. Vernal keratoconjunctivitis revisited: a case series of 195 patients with long-term follow-up. Ophthalmology. 2000;Jun;107(6):1157-63.
2. Bonini S, Coassin M, Aronni S, Lambiase A. Vernal keratoconjunctivitis. Eye 2004;18:345-51.
3. Cameron JA. Shield ulcers and plaques of the cornea in vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmology. 1995;102:985-93.
4. Saini JS, Gupta A, Pandey SK, Gupta V, Gupta P. Efficacy of supratarsal dexamethasone versus triamcinalone injection in recalcitrant vernal keratoconjunctivitis. Acta Ophthalmol Scand. 1999;77:515-8.
5. Pucci N, Novembre E, Cianferoni A, et al. Efficacy and safety of cyclosporine eye drops in vernal keratoconjunctivitis. Annal Allergy Asthma Immunol. 2002;89:298-303.

Este artículo fue originalmente publicado en Community Eye Health Journal Vol 18 No.53 2005 pp76-78