Salud Ocular Comunitaria Vol 4 No 7 2009 pp14-16
ARTÍCULO
Las visitas a corto plazo de profesionales de salud ocular: asegurando mayor beneficio para la comunidad anfitriona
Andy Pyott
Oftalmólogo Consultor; Consultor Médico CBM;
Raigmore Hospital, Old Perth Road, Inverness IV2 3UJ, Reino Unido.
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En oftalmología, los encuentros con pacientes, por más que sean breves, pueden tener un efecto dramático en su salud y calidad de vida, sea esto a través de una cirugía que devuelve la vista o anteojos correctivos.
La afluencia relativa del equipo médico en algunos países y la disponibilidad de vuelos internacionales baratos ha hecho posible que médicos, enfermeras, ortoptistas y el resto del grupo puedan salir de sus puestos de trabajo e ir a otros países por una semana o dos para brindar atención ocular. Un artículo publicado recientemente en Carreras de la BMJ guía a los interesados a un número de organizaciones no gubernamentales que podrían facilitar la “aventura”.1
Me gustaría cuestionar si tales expediciones logran algo más que un mero ‘turismo oftalmológico”. ¿Cómo podríamos asegurarnos que el mayor beneficio lo recibe la comunidad anfitriona?
El propósito de este articulo no es el de desalentar la participación en proyectos transculturales, sino el de ayudar a los voluntarios oftalmológicos entusiastas de todos los países, a canalizar sus energías de la manera más productiva.
Dificultades de los intercambios transcontinentales
Territorio clínico desconocido
Parte del placer de viajar es encontrarse con lo desconocido, pero consecuentemente, es posible hacer suposiciones en lo referente a la práctica médica que no pueden transferirse a otro contexto. En la primera visita a cualquier lugar, de seguro se cometerán algunos errores.
Los perfiles de enfermedad de los pacientes muestran variaciones geográficas y los oftalmólogos de climas templados están menos familiarizados con las patologías tropicales comunes, tales como la queratitis fúngica. Es más, la estrategia de manejo para una úlcera corneal en su país de origen, podría ser muy diferente a la que debe ser utilizada en el país visitado.
Donaciones de insumos
La falta de familiaridad es algo aún más crítico en el quirófano. En la mayoría de los países ricos, la práctica depende mucho de los insumos desechables. La necesidad de reutilizarlos en los países más pobres podría ser un problema para el visitante. Si los visitantes son “despilfarradores” con los preciados insumos, ¡esto también podría representar un problema para el anfitrión!.
Sin embargo, muchos visitantes llegan con donaciones de suministros de equipos e insumos. Es esencial que tales donaciones sean las apropiadas. Las compañías farmacéuticas podrían tener interés en donar insumos que estén cerca de la fecha de vencimiento y descontarlas de sus impuestos. Existe el riesgo que los insumos sean simplemente transferidos de un depósito a otro, a menudo dejando al donante más satisfecho que a el receptor. Por ejemplo, el único beneficio de una reciente donación de concentradores de oxigeno a un hospital de Gambia fue el establecimiento de un comité para supervisar la aceptación de donaciones no solicitadas.2
Técnicas quirúrgicas desconocidas
Unos años atrás, administré un cuestionario anónimo a médicos jóvenes de un país de Asia, sobre los beneficios de las visitas de médicos oftalmólogos extranjeros. Ellos citaron “insumos donados’ como el más importante. Esto fue irónico, ya que las atribuciones de los visitantes habitualmente eran las de entrenar y guiar a los médicos recientemente graduados. En muchos casos, las visitas fueron infructuosas, debido a que los visitantes no estaban familiarizados con las técnicas quirúrgicas utilizadas. La auditoría posterior reveló que a veces, los resultados quirúrgicos de los entrenadores visitantes eran peores que los de sus aprendices.
La formación en los países occidentales brinda poca exposición en las técnicas con sutura, y no hay un entusiasmo por parte de los médicos para viajar a países en desarrollo a adquirir la experiencia quirúrgica que no obtendrían en casa. Cuando esto es parte de un intercambio establecido de destrezas, con una supervisión adecuada, esto es beneficioso para ambas partes. Sin embargo, ante cualquier sugerencia de que los médicos jóvenes van a otro país y practican en las personas desfavorecidas las técnicas que no podrían utilizar en sus propios países, esto es considerado inmoral y no ético.
Desestabilizando los servicios de salud ocular locales
Toda la asistencia para el desarrollo debería establecerse en torno al principio de las evaluaciones de las necesidades locales y peticiones de ayuda. Los programas de salud voluntarios, tienen el curioso don de estar concentrados alrededor de destinos turísticos populares, y mientras que el permiso pudo haber sido solicitado a los funcionarios de los Ministerios de Salud (los cuales podrían también tener sus propios intereses), a veces no se involucra a los oftalmólogos locales.
Esto puede desestabilizar la situación. Frank Green Operando bajo un techo con goteras en la comunidad de Karen. TAILANDIA El ofrecer atención gratuita a los pobres parece una solución tan evidente si se la considera desde lejos, pero si se perturba la economía local y pone en peligro un sistema de recuperación de costos de un hospital cercano, puede finalmente causar muchos más problemas de los que resuelve.
Por ejemplo, la catarata, siendo una discapacidad crónica, la familia podría aplazar la utilización de servicios en la clínica local, si esperar un año significa que la abuela recibirá la cirugía gratis de manos de un extranjero “exótico”. Esto no sólo sería perjudicial para la clínica local, pero si la causa del deterioro de la visión de la abuela es en realidad causada por el glaucoma, el retraso podría también conducir a una ceguera permanente e irreversible.
¿Servicios gratuitos?
Todas las culturas tienen una fascinación con el extranjero que viene de más allá de las fronteras, y las personas poco escrupulosas pueden ver esto como un medio de generar algunos ingresos. Así, mientras que el visitante puede estar donando sus servicios gratuitamente, algunos pueden ver a los expertos extranjeros como un producto comercializable. Pueden existir beneficios ocultos, ya sea financieros, políticos o religiosos, los cuales son desconocidos por el profesional ocular visitante.
Facoemulsificación versus CCIP (SICS, por sus siglas en inglés, cirugía de catarata por incisión pequeña): transferencia responsable de competencias
Es probable que la evaluación de las necesidades locales establezca que lo que se necesita es una transferencia de competencias. Esto podría incluir una solicitud para la capacitación en facoemulsificación.
Es interesante especular respecto a si la facoemulsificación habría llegado a ser tan predominante en las naciones más pudientes si la cirugía de catarata de pequeña incisión (SICS) se hubiera desarrollado primero. Algunos estudios 3–5 han demostrado que los resultados quirúrgicos de las dos técnicas pueden ser similares, y que la SICS es más rápida, más barata, y menos dependientes de la tecnología que la facoemulsificación. No todos los oftalmólogos del Reino Unido están conscientes de esto.
Por supuesto, la facoemulsificación pueden tener un rol dentro de los programas de reducción de la ceguera, y muchos cirujanos de catarata prefieren contar con una amplia gama de destrezas para ofrecer a sus pacientes.
A pesar de que sé de circunstancias en que las que los cirujanos se han vuelto competentes en facoemulsificación luego de dos semanas de formación intensiva, esto no es lo que se esperaría de aprendices en el Reino Unido o en América del Norte. El brindar una capacitación menos minuciosa en una técnica potencialmente peligrosa y altamente costosa, podría no estar dentro de los mejores intereses del programa de prevención de la ceguera de un país. Un principio importante a tener en cuenta es que, todos los cirujanos deben utilizar “¡la cirugía adecuada para el paciente adecuado, en el momento justo!”.
Si la formación en facoemulsificación es parte de una visita planificada, ambas partes deben garantizar que el equipo esté disponible, que es de un nivel adecuado, y que puede ser arreglado cuando está averiado. Además, deben realizarse acuerdos adecuados para el tratamiento de pacientes que sufren complicaciones, tales como un fragmento retenido del núcleo.
Maximizando el beneficio a la comunidad local
El cuadro de la derecha detalla principios importantes para maximizar los beneficios de una visita para la comunidad local. Si estos principios son ignorados, una visita fácilmente puede crear más problemas de los que pueda solucionar. Hay muchos ejemplos de viajes transcontinentales e intercambios exitosos. La siguiente selección provee una ilustración de estos principios.
Atención ocular a comunidades aisladas y desfavorecidas. Muchas comunidades aisladas no tienen esperanzas de contar con un servicio de oftalmología a no ser a través de la intervención de un extranjero. El Vine Trust 6 estableció una clínica médica flotante en el río Amazonas, que ofrece un servicio a personas desfavorecidas y personas de zonas remotas, de esta manera suple necesidades que de otra manera no serían atendidas. A menudo, para las comunidades pequeñas y aisladas, las visitas de personal de salud ocular será el único estímulo para que los servicios locales sean desarrollados.
Por ejemplo, Frank Green, un oftalmólogo consultor en la Universidad de Aberdeen, ha sido el único oftalmólogo para los refugiados Karen que huyeron de Myanmar (Birmania) a Tailandia. Desde 1990, ha hecho dos o tres visitas cada año. Por razones políticas, los Karen no pueden recibir apoyo médico ocular de sus anfitriones tailandeses. El tamaño de la comunidad es lo suficientemente pequeño para que sea difícil de mantener un oftalmólogo a tiempo completo. Sin embargo, a lo largo de los años, un número de asistentes médicos han sido capacitados a nivel local para identificar y manejar casos de catarata no quirúrgicos.
Brindando entrenamiento experto para suplir las necesidades locales En la década de 1980, cirujanos de estrabismo del Hospital de Ojos de Colombo, Sri Lanka, identificaron la necesidad de competencias ortópticas. Sin embargo, enviando personal al Reino Unido para adquirir experiencia en ortóptica no logró brindar un servicio continuo. Con el apoyo de la CBM inicialmente y, posteriormente de la Organización Mundial de la Salud y de Sightsavers Internacional, el ortoptista Rowena McNamara, fue contratado por tres meses para elaborar y poner en marcha un módulo ortóptico para agregar al curso de tecnología oftálmica, con un curriculum diseñado para suplir las necesidades locales. Esto ha resultado en 20 años de servicio ininterrumpido en el servicio ortóptico del Hospital de Ojos de Colombo, brindado por tres ortoptistas a tiempo completo. En el 2000, una nueva clínica se inició en el Hospital de Ojos Kandy.
Otro ejemplo exitoso de transferencia de competencias que suplió las necesidades locales es la formación de un servicio vítreo retinal en la Unidad Oftalmológica de Kikuyu, en Kenia. Esto sólo fue posible como resultado de las visitas periódicas de cirujanos del Reino Unido a África Oriental por solicitud del personal local. Otra consecuencia de esta primera experiencia ha sido un compromiso asumido por el Club Jules Gonin de apoyar la capacitación vítreo retinal en cinco instituciones en países de bajos y medianos ingresos.
Conclusión
Las mejores interacciones son las que permiten relaciones a largo plazo y fomentan un verdadero intercambio de experiencias e ideas. El éxito de los intercambios de trabajo funciona en ambos sentidos: los visitantes reconocen que están propensos a obtener más de lo que dan. Por ejemplo, un informe del gobierno del Reino Unido7, reconoció claramente que el país se beneficiaba cuando sus trabajadores de la salud pasaban un período de tiempo trabajando en el exterior.
Para facilitar este tipo de programas, y para evitar algunos de los problemas enumerados anteriormente, el Centro Internacional de la Salud Ocular (ICEH, por sus siglas en inglés) recomienda un análisis adecuado de las necesidades y el intercambio a través del “V2020 Links Programme”.8 Este programa está demostrando ser un gran éxito, combinando las necesidades reconocidas con las habilidades ofrecidas, y es sin duda el mejor camino a seguir para maximizar el entusiasmo mundial a participar en VISIÓN 2020.
| ¿Qué piensa usted? Llamado a artículos de intercambio para el CEHJ |
Esperamos recibir sus sugerencias sobre cómo el personal local puede maximizar los beneficios de la visita de un equipo de atención ocular extranjero, en la forma de artículos de intercambio (500 palabras). Email: Anita. Shah@Lshtm.ac.uk (Tema: Equipos extranjeros de atención ocular). |
Referencias
1 Sheehan W. Ophthalmology in the developing world. BMJ 2008. http://careers.bmj.com/careers/advice/view-article.html?id=2800
2 Howie S, Hill SE, Peel D, Sammeh M, Njie M, Hill PC, et al. Beyond good intentions: lessons on equipment donation from an African hospital. Bull World Health Organ 2008;86(1): 52–6.
3 Gogate PM, Kulkarni SR, Krishnaiah S, Deshpande RD, Joshi SA, Palimkar A, Deshpande MD. Safety and efficacy of phacoemulsification compared with manual small-incision cataract surgery by a randomized controlled clinical trial: six-week results. Ophthalmology 2005;112: 869–74.
4 Gogate P, Deshpande M, Nirmalan PK. Why do phaco-emulsification? Manual small-incision cataract surgery is almost as effective, but less expensive. Ophthalmology 2007;114: 965–68.
5 Ruit S, Tabin GC, Chang D, et al. A prospective randomized clinical trial of phacoemulsification vs manual sutureless small-incision extracapsular cataract surgery in Nepal. Am J Ophthalmol 2007;143: 32–38.
7 Crisp N. Global Health Partnerships.www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_0653748
https://wiki.iceh.org.uk/display/WEB/ VISION+2020+Links+Programme
